淺談公立醫(yī)院內(nèi)部控制情況

范妍妍

摘要：內(nèi)部控制是規(guī)范單位組織權(quán)力有序運(yùn)行、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要而有效的手段，是實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的保障方式。醫(yī)院作為公益服務(wù)性質(zhì)的特殊機(jī)構(gòu)，很多時(shí)候并不能及時(shí)完善內(nèi)部控制體系和制度，妥善面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力亦不夠強(qiáng)大。內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)的審計(jì)作用基本沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，其獨(dú)立性與權(quán)威性幾乎處于缺失狀態(tài)。想要內(nèi)控的基本作用發(fā)揮出來(lái)，可以發(fā)揮企業(yè)家精神，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化現(xiàn)有的工作流程，降低單位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)院內(nèi)部控制模式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;企業(yè)家精神

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)踐待完善之處

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境有待優(yōu)化

我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理工作起步晚，當(dāng)前很多醫(yī)院暫未開(kāi)始啟動(dòng)內(nèi)部控制工作，醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制管理工作的認(rèn)識(shí)較少，醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系不完善，組織架構(gòu)不健全，整體的控制環(huán)境有很大的優(yōu)化發(fā)展空間。很多時(shí)候、很多單位內(nèi)部控制制度即使存在也會(huì)流于表面，流于形式，并未真正做到實(shí)質(zhì)性的內(nèi)部控制管理。醫(yī)院管理層需要對(duì)內(nèi)部控制管理更加深入的學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)，從而轉(zhuǎn)變內(nèi)部控制思維方式。

（二）醫(yī)院內(nèi)控制度不夠完善

一方面，國(guó)家雖然出臺(tái)了一些相關(guān)內(nèi)部控制的規(guī)定，但并沒(méi)有強(qiáng)制要求公立醫(yī)院必須要實(shí)施內(nèi)部控制管理，強(qiáng)化單位的內(nèi)部審計(jì)工作。另一方面，很多公立醫(yī)院并沒(méi)有自覺(jué)的自主實(shí)施內(nèi)部審計(jì)工作，或者有內(nèi)部控制的相關(guān)工作流程，但沒(méi)有真正做到對(duì)不相容崗位進(jìn)行必要的分離。實(shí)際上在內(nèi)控管理當(dāng)中，不相容的崗位相互分離的要求是很?chē)?yán)格的，也是很基礎(chǔ)的一項(xiàng)要求，做不到不相容崗位相互分離，就會(huì)缺乏對(duì)不相容崗位的牽制與制約，很容易造成舞弊，這樣也就違背了內(nèi)部控制的本意，內(nèi)部控制的實(shí)質(zhì)性效果很難達(dá)到，很容易出現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息失真的情況。

（三）醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督工作開(kāi)展不力

內(nèi)審組織管理有四種模式：第一種是醫(yī)院暫不設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，全部的審計(jì)工作全部由財(cái)務(wù)部門(mén)完成，這種模式下審計(jì)者與被審計(jì)者合并成了一體，完全失去了審計(jì)工作的獨(dú)立性與權(quán)威性。第二種是暫不設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)審部門(mén)，審計(jì)的工作隸屬于監(jiān)察部門(mén)，這種模式內(nèi)審部門(mén)設(shè)置在監(jiān)察部門(mén)之下，內(nèi)審工作的管理功能被弱化了，其獨(dú)立性與權(quán)威性都比較弱。第三種模式是紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)與內(nèi)審部門(mén)合并成立，該種模式雖然提高了內(nèi)審的權(quán)威性，但容易凸顯其監(jiān)督監(jiān)察的功能，弱化了它的服務(wù)功能，服務(wù)性較差。第四種是設(shè)置單獨(dú)的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，但是內(nèi)審機(jī)構(gòu)依然有醫(yī)院的分管領(lǐng)導(dǎo)直接管理，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，不是直接對(duì)單位的主要負(fù)責(zé)人或大領(lǐng)導(dǎo)復(fù)命，內(nèi)審工作的獨(dú)立性與權(quán)威性依然不能完全體現(xiàn)出來(lái)。目前，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)模式可能多在第二種和第三種這個(gè)層級(jí)，內(nèi)審自身的權(quán)威性和獨(dú)立性較差，內(nèi)審工作開(kāi)展不力，不能很好地發(fā)揮內(nèi)部控制的監(jiān)督管理作用，無(wú)法有效地管理醫(yī)院的資產(chǎn)、成本支出、預(yù)決算等情況。

二、內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的重點(diǎn)內(nèi)容

內(nèi)部控制審計(jì)工作應(yīng)根據(jù)被各審計(jì)單位的具體運(yùn)營(yíng)情況，重點(diǎn)審計(jì)控制活動(dòng)中內(nèi)部控制的完整性、合規(guī)性和有效性;重點(diǎn)關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)高的控制活動(dòng)、流程不通暢的環(huán)節(jié)，審查分析、評(píng)價(jià)考核重大問(wèn)題決策、重大項(xiàng)目投資、重要干部任免、大額資金使用（三重一大）等方面的制度是就健全有效，控制活動(dòng)是否合規(guī)合理。

本文主要以大額資金采購(gòu)的資產(chǎn)的管理使用為例，說(shuō)明內(nèi)部控制審計(jì)應(yīng)著重關(guān)注那些方面：采購(gòu)業(yè)務(wù)是醫(yī)院產(chǎn)生舞弊的關(guān)鍵管理點(diǎn)之一。該業(yè)務(wù)屬于“三重一大”項(xiàng)目，應(yīng)該進(jìn)行集體決議，在進(jìn)行集體決議時(shí)，也需要相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員參與其中，給與相關(guān)的專(zhuān)業(yè)建議與意見(jiàn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要采購(gòu)資產(chǎn)，對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備，各使用部門(mén)根據(jù)自身需求提出采購(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)層層審批通過(guò)后，由醫(yī)院包括財(cái)務(wù)、審計(jì)、外部專(zhuān)家等相關(guān)人員組成采購(gòu)招標(biāo)小組參與討論，對(duì)各部門(mén)提出的采購(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)研分析，以成本效益原則為基礎(chǔ)確認(rèn)所提的采購(gòu)申請(qǐng)是否合理、有效，采購(gòu)的資產(chǎn)能給醫(yī)院帶來(lái)多大的收益，所需支出的成本是多少，選擇有采購(gòu)價(jià)值的資產(chǎn)，采購(gòu)也需要對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行不同層面上的篩選，根據(jù)投標(biāo)單位的報(bào)價(jià)、產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)品性能、售后服務(wù)等方面嚴(yán)格審核，選擇采購(gòu)性?xún)r(jià)比最高的能夠滿(mǎn)足使用部門(mén)使用需求的資產(chǎn)。

采購(gòu)的資產(chǎn)應(yīng)簽訂采購(gòu)合同，對(duì)資產(chǎn)的價(jià)格、型號(hào)、付款形式、付款期限、產(chǎn)品性能、售后維修保養(yǎng)等一系列問(wèn)題做具體規(guī)定。同時(shí)對(duì)于大額資金采購(gòu)的資產(chǎn)所簽訂的合同，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)鑒定并給予專(zhuān)業(yè)的建議和意見(jiàn)。

資產(chǎn)運(yùn)到醫(yī)院后至少由資產(chǎn)管理部門(mén)（工程師、庫(kù)管員）、使用科室負(fù)責(zé)人、供應(yīng)商等多方同時(shí)到場(chǎng)并根據(jù)合同內(nèi)容驗(yàn)收，保證采購(gòu)資產(chǎn)的質(zhì)量、數(shù)量、型號(hào)、性能等都與合同相符，驗(yàn)收完成后將發(fā)票送到相關(guān)科室入庫(kù)，再由使用科室領(lǐng)用（考慮到大額資金采購(gòu)的資產(chǎn)可能不方便移動(dòng)，所以可以直接送到使用科室，在使用科室驗(yàn)收，庫(kù)管員和工程師到場(chǎng)驗(yàn)收）。出庫(kù)后的資產(chǎn)由使用科室專(zhuān)人保管保養(yǎng)。

資產(chǎn)驗(yàn)收合格入庫(kù)后，財(cái)務(wù)部門(mén)按期匯款，并計(jì)提折舊與攤銷(xiāo)。資產(chǎn)提足折舊或者盤(pán)虧毀損以后需要報(bào)損的，需要書(shū)面提交申請(qǐng)，由醫(yī)院專(zhuān)家小組討論決定并報(bào)上級(jí)單位批準(zhǔn)，且報(bào)損的資產(chǎn)的殘?bào)w需由相關(guān)科室集中保管，待上級(jí)部門(mén)檢查。

在大額資金采購(gòu)的資產(chǎn)使用的全過(guò)程中，申請(qǐng)、審批、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、記賬、付款等每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要多科室、多人分開(kāi)執(zhí)行，不可以由一人完成部分或者所有的環(huán)節(jié)，避免財(cái)務(wù)舞弊，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)流失。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的意見(jiàn)

（一）營(yíng)造良好的內(nèi)控管理環(huán)境

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)的要求，積極建立內(nèi)部控制制度，開(kāi)展內(nèi)控工作，完善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，優(yōu)化工作流程與程序。同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)控負(fù)責(zé)人也需要發(fā)揮企業(yè)家精神。企業(yè)家精神是一種管理模式，是兼具創(chuàng)新、變革、合作、協(xié)調(diào)、冒險(xiǎn)、開(kāi)創(chuàng)等優(yōu)秀品質(zhì)精神一類(lèi)人的管理理念。企業(yè)家創(chuàng)新精神是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的源泉，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的發(fā)動(dòng)機(jī)，是企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的首要條件。

營(yíng)造良好的內(nèi)控管理環(huán)境，首先需要醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)變內(nèi)控管理的工作理念，豎立內(nèi)控管理第一責(zé)任主體觀念，深刻認(rèn)識(shí)內(nèi)控管理在醫(yī)院管理中的重要性，從而引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控管理工作的有效展開(kāi)。其次，加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的組織架構(gòu)，積極推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)控管理工作。要以醫(yī)院業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，對(duì)不相容的崗位要嚴(yán)格執(zhí)行分離制度，崗位之間要形成相互牽制、制約的機(jī)制，避免舞弊，反腐倡廉。再者，也要積極培養(yǎng)大家樹(shù)立內(nèi)控管理的全員參與理念。

（二）加強(qiáng)內(nèi)控管理的制度建設(shè)

建立內(nèi)部審計(jì)新模式，在內(nèi)部審計(jì)部門(mén)上面設(shè)置一個(gè)獨(dú)立的領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)，該部門(mén)類(lèi)似于法人公司的董事會(huì)或者理事會(huì)，單位的內(nèi)審部門(mén)應(yīng)在董事會(huì)類(lèi)似機(jī)構(gòu)、單位直接負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施審計(jì)監(jiān)督工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。這種新模式其實(shí)無(wú)需太多的建立成本，僅需要對(duì)現(xiàn)有的管理層做職能上的調(diào)整組合，卻能更加充分地保證內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性與權(quán)威性。

內(nèi)控管理工作的順利開(kāi)展也要求對(duì)醫(yī)院的人事管理關(guān)系做改革。一方面要建立高效的人才引進(jìn)機(jī)制，建立良好的聘任制度，建立有效的績(jī)效考核機(jī)制，將考核結(jié)果納入考核中。另一方面也要積極挖掘內(nèi)部人才，重視內(nèi)部人才的培養(yǎng)與提拔。對(duì)于醫(yī)院改革管理工作來(lái)說(shuō)，如何在人才引進(jìn)與內(nèi)部人才培養(yǎng)挖掘找到平衡點(diǎn)也是很重要的功課，有助于留住內(nèi)部人才，引進(jìn)高端人才，從而推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制工作的改革。

（三）借助信息系統(tǒng)的強(qiáng)大功能，強(qiáng)化監(jiān)督作用

醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制審計(jì)部門(mén)，并積極發(fā)揮審計(jì)的作用，內(nèi)審人員應(yīng)積極履行審計(jì)的監(jiān)察職責(zé)，將日常的事中監(jiān)督與定期的專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察相結(jié)合，定期不定期對(duì)物資、采購(gòu)等事項(xiàng)監(jiān)察審計(jì)，保障審計(jì)工作的有效性，合理性，權(quán)威性，但這些監(jiān)察工作需要數(shù)據(jù)的支撐，需要信息系統(tǒng)的幫助，例如HIS系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)。借助這些信息系統(tǒng)，內(nèi)控審計(jì)工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院可能被存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)會(huì)容易許多，與此同時(shí)也應(yīng)及時(shí)梳理工作流程中不順暢的環(huán)節(jié)，并及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)，不斷完善內(nèi)部控制制度，優(yōu)化控制環(huán)境，發(fā)揮審計(jì)的獨(dú)立性、權(quán)威性。

（四）加強(qiáng)預(yù)決算管理，提高醫(yī)院的預(yù)決算水平

預(yù)算在當(dāng)前的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的地位舉足輕重，提高所有財(cái)務(wù)人員乃至全院所有工作人員對(duì)預(yù)算工作的認(rèn)識(shí)，是十分必要的。首先要增強(qiáng)管理人員的預(yù)算管理意識(shí)，提升醫(yī)院管理水平。從當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平來(lái)看，管理人員預(yù)決算管理意識(shí)和責(zé)任意識(shí)的有待進(jìn)一步提高，應(yīng)積極改變他們對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)結(jié)算管理在財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制工作中的作用，制定合理的管理措施，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。其次，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)積極更新知識(shí)體系，提升自身專(zhuān)業(yè)水平，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的實(shí)際情況進(jìn)行全面分析，提高醫(yī)院預(yù)決算工作水平，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平不斷提升，從而促進(jìn)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)發(fā)展水平。

四、結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控審計(jì)管理工作是醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)鍵因素，是醫(yī)院內(nèi)部管理工作有效開(kāi)展的基礎(chǔ)保障。但在實(shí)際管理工作中，醫(yī)院內(nèi)部控制架構(gòu)暫時(shí)還不健全，控制活動(dòng)暫時(shí)還不到位，控制環(huán)境有待優(yōu)化，內(nèi)控管理人員要認(rèn)真梳理現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)控管理中存在的疏漏和不足，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理并建立完善的風(fēng)險(xiǎn)方法體系，加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)的建設(shè)與溝通，積極探索加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理的辦法，積極倡導(dǎo)強(qiáng)化內(nèi)科審計(jì)工作全員參與的意識(shí)，從而減少開(kāi)展內(nèi)控管理工作的阻力，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)控管理工作的有效展開(kāi)。

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