完善醫院病歷檔案管理相關策略思考

龐磊

摘要：病歷檔案是醫院檔案的重要構成部分，是患者病情的真實寫照。借助病歷檔案能夠獲得患者詳細資料，充分掌握患者病情，

醫院病歷檔案又被稱為病案，主要是指按照規范記錄患者疾病表現以及診療情況的檔案，由醫療機構中專門的病案管理部門負責保管。從客觀角度來看，病歷檔案是患者治療過程中的重要病情信息載體，也是醫療工作者進行醫療研究以及總結醫療經驗的重要資料。如今隨著新醫改步伐的不斷加快，對醫院醫療服務提出了更高的要求，病歷檔案的價值也愈加凸顯出來。很多醫院對病歷檔案管理愈來愈重視，也取得了一定成績，但在具體工作實施過程中還是暴露了一定問題，有待進一步完善。

一、病歷檔案特點分析

病歷檔案主要涉及四個方面，包括門診病歷檔案、住院病歷檔案、死亡檔案以及醫療事故檔案。相對于其他類型檔案而言，病歷檔案具有以下特點：（1）成套性。患者從門診檢查到住院治療，再到康復出院，這個過程中所有的病情以及治療情況均會記錄在病例上，并附有藥方、化驗單、檢查單等。也就是說，病歷檔案具有成套性特點，它嚴格按照醫療程序組成，每一張化驗單、藥方以及患者病情變化記錄等均涵蓋于病歷檔案當中，缺一不可[1]。在病歷檔案資料收集、整理、保管以及開發利用期間均會受到上述特點所約束，但也體現了病歷檔案管理的規范性。（2）專業性。專業性是病歷檔案的典型特征。醫院患者治療是由多科專業醫務人員根據不同專業分別開展治療工作，又相互配合完成的。所以病歷檔案的形成是多專業、多科室共同創作的結果。各科室以及各專業之間需互相配合、協調，將醫療資源充分整合起來，相互提供醫療條件，將臨床治療任務順利完成。在這個過程中，專業科室所形成的材料具有極強的專業性，包括專業內容、專業術語、專業符號等，這也賦予了病歷檔案專業性特征。基于此，在病歷檔案分類、編號、歸檔過程中均需要考慮到專業性要素，并且要充分把握不同專業、科室之間的聯系，這樣才能將病歷檔案的價值充分出來。（3）階段性。患者在接受治療的過程中，會經歷數個階段，如初診、化驗檢查、病情確診、藥物或手術治療。各階段任務存在著一定差異性，側重點有所不同，并且存在一定順序。若前一階段檢查工作未能有效完成，就無法進行下一步治療。換句話說，不同階段形成的檔案材料有著較為嚴格的時間區分，并且彼此之間存在著密切的聯系。也就是說，病歷檔案材料的形成具有階段性特征。所以在病歷檔案管理方面需要根據不同階段特點進行整理、分類、編目。

二、目前醫院病歷檔案管理存在的問題

目前來看，醫院病歷檔案管理在部分環節上還存在著一定問題，具體體現為以下幾個方面：（1）病歷檔案歸檔工作存在缺失。少數醫生在日常工作當中往往會將重心放在臨床治療方面，病案書寫、整理不夠及時，未能在規定時間內落實病例記錄書寫。同時病案書寫不夠規范，存在項目錯填、漏填的情況，如缺少手術記錄、病程記錄等。這也導致病案重新修改或補充，一定程度上使得病案歸檔有所延遲。還有一些基層醫院，由于技術、經費等因素影響，一些檢驗項目會送到三甲醫院。部分患者出院檢驗報告單無法及時返回，造成病案歸檔延遲。另外，一些科室人員配置不合理，導致部分醫師病例書寫工作量較大，不能及時收集好相關檔案材料[2]（2）信息化建設有待加強。一些醫院在病歷檔案管理過程中依然采取傳統檔案管理模式，以手工填寫、人工整理歸檔為主，導致病歷檔案管理效率低下。還有部分醫院雖然實現了信息化管理，但僅僅是用計算機對歸檔病例文件進行編輯，并未構建統一的信息平臺，再加上不同科室之間數據端口不統一，容易出現信息孤島的情況，無法真正意義上實現病歷檔案資源共享。另外，某些醫院內部軟、硬件設施建設較為陳舊，存儲技術不夠先進，無法滿足病歷檔案信息化管理實際需求[3]。（3）相關人才隊伍建設有待完善。病歷檔案工作是一項專業性較強的工作，其涉及范圍較廣，包括病理學、醫學、檔案管理學等。然而在部分醫院當中，病歷檔案管理專業性人才“捉襟見肘”，較為缺乏，往往由兼職人員完成。再加上院內缺乏有效的培訓機制，導致病歷檔案管理人員缺乏崗位勝任力，無法按照要求完成相關工作。

三、完善醫院病歷檔案管理的有效策略

（一）完善病歷檔案歸檔工作

歸檔工作是病歷檔案管理過程中重要的環節之一，要給予充分重視。首先，要針對病歷檔案歸檔制定相應的管理制度，包括《病案室工作制度》、《病案回收管理制度》、《病案回歸制度》等，形成一個完善的制度體系，對病案歸檔行為進行約束，規范相關操作。同時將病例歸檔置入考核內容當中，將病例歸檔考評結果作為評優、績效考核、職稱晉升等依據。通過實施三級考核制度（科主任對科室人員實施考核，行政科室對臨床科室進行考核，醫院領導對行政科室進行考核），確保相關工作落實到位。還要充分貫徹責任機制，合理分配各科室病案歸檔責任，并由科室內部分配至各崗位人員，明確病案形成各環節工作相關人員職責，實現“責任到人”[4]。一旦出現問題，要追究責任，將制度的權威性發揮出來;對于工作表現優異的人員要給予適當獎勵，以發揮激勵作用，調動相關人員工作積極性。其次，要合理配置病歷檔案管理人員，適當調配人員，招錄人才，以滿足臨床一線工作需求，緩解部分醫師超負荷工作狀態。再者，醫院病案管理委員需要定期在病區巡回，監督患者病歷完成情況，并進行匯總，督促病案按規定時效完整收集，為病歷檔案歸檔奠定良好基礎。另外，要明確病案歸檔流程，按照標準流程及時完成會議記錄、查房記錄以及病歷簽名等工作，要求主任醫師以及上級醫師及時簽名，以此來提升歸檔率。

（二）完善病歷檔案信息化建設

完善病歷檔案信息化建設是提升病歷檔案管理質量及效率的關鍵點。從現狀來看，傳統病案管理模式顯然無法滿足形勢需求。因此，醫院內部要加快病歷檔案信息化建設步伐，將先進的信息化技術、網絡技術以及計算技術等充分融入到病歷檔案管理當中。首先，醫院內部要及時更新相關軟硬件設施，加大信息化建設投入，并制定相應的標準規范，為實現病歷檔案信息化奠定良好基礎[5]。其次，要打通醫院內部網絡，避免出現信息孤島。在相關標準規范引導下，醫院需要完善內部局域網建設，統一各科室、部門數據端口，確保病歷檔案信息能夠無縫互傳，實現病歷檔案資料信息共享。局域網需設置數據庫終端，將病案、文書檔案、人事檔案等均納入其中，逐漸形成一個醫院內部信息中心。通過設置專業化的軟件，其功能包括檔案查閱、檔案管理、文書處理等，進一步提升病案處理效率。另外，在病歷檔案存儲方面可充分利用云存儲技術，將其上傳至云端，確保病歷檔案信息數據的安全性。

（三）完善病歷檔案相關人才隊伍建設

病歷檔案管理工作需要一支可靠的人才隊伍作為支持，才能將其落到實處。一方面，醫院內部要加強檔案工作人員專業技能培訓，制定出合理的培訓計劃，為其提供學習機會，不斷提升其業務能力，增強其崗位勝任力。對于一些能力突出、踏實肯干的人員可為其提供外出學習機會，并給予其晉升空間，以調動其積極性。另一方面，醫院需要適當引進復合型人才對檔案管理隊伍進行補充。這些復合型人才既要具備專業檔案管理技能，也要具備一定的信息化技術，確保病歷檔案信息化建設順利開展。除此之外，醫院還可在檔案管理機構協助下聘請專家開展定期講座，讓院內檔案管理人員能夠及時掌握行業動態，不斷更新知識，擴充視野，以適應新形勢要求。

四、結語

病歷檔案管理是醫院內部的基礎性工作之一。通過完善歸檔夠工作，加強信息化建設，并不斷優化相關人才隊伍建設，進一步提升病歷檔案管理效能，為醫院科研工作、業務活動等提供有效支持。

參考文獻：

[1]李妙蓉.淺談提高醫院病例檔案管理的措施[J].辦公室業務，2018，（16）：165，171.

[2]劉璇.淺議醫院病例檔案管理[J].電子制作，2013，（23）：249.

[3]任兵.醫院病歷檔案管理現狀及對策[J].蘭臺世界，2013，（S1）：166.

[4]朱玉春.醫院病歷檔案管理研究[J].赤子（上中旬），2014，（13）：240.

[5]蘇銀芝.淺談提高醫院病例檔案的管理水平[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，（04）：772，774.

（作者單位：翁牛特旗蒙醫中醫醫院）

為臨床診療及教學相關活動提供可靠支持。與此同時，部分特殊病例能夠為醫院科研工作提供實例參考，有利于提升醫院整體醫療水平，從而為患者群體提供更為優質的醫療服務。基于此，本文對醫院病歷檔案管理進行了綜合性分析，并提出了相關完善策略，以供參考。

關鍵詞：病歷檔案? ?管理? ? 機制? ?信息化