論單病種成本核算與收付費標準制定

曾莉莉

[摘?要]合理制定單病種收付費標準，關系到能否體現醫療服務的必要勞動時間、合理的醫療成本、醫務人員的知識、風險和勞動價值、醫保資金的使用效率以及醫療質量與安全，關系到能否充分發揮單病種收付費的協同作用，形成政策合力，推進分級診療制度的落實，關系到確保患者基本權益以及醫保基金的安全運行。

[關鍵詞]單病種;臨床路徑;成本核算;收付費標準

[中圖分類號]R197.32

全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，加強醫院成本核算，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，這是深化醫藥衛生體制改革的要求。當下各地都在積極探索按病種付費支付方式改革，通常的做法是以前三年病種費用歷史數據進行加權平均，經與定點醫療機構協商后作為所開展單病種的付費標準。這種單病種付費標準制定方式對發揮醫保支付的杠桿作用、控制醫療費用增長、防范醫保基金出險以及過度醫療行為的遏制起到一定作用，但如何發揮保支付的杠桿作用，推進臨床路徑管理，推動醫院成本核算，達到既控制不合理醫療費用增長，又確保患者獲得基本醫療權益;既防止過度醫療，又防范醫療不足;既規范診療行為，又加強成本管控;既監控醫保費用，又監控醫療質量和成本費用，達到多贏的目的。

1?制定臨床路徑標準，規范病種服務項目

深化基本醫療保險支付方式改革，重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標準比較明確，診療技術比較成熟的常見病、多發病實行按病種付費。實行單病種付費的，要制定臨床路徑，規范操作方式，服務項目。

臨床路徑的制定既要規范化、標準化，還要本土化，具有可操作性，這就要求以國家衛計委公布的1212個，國家中醫藥管理局公布的396個病種臨床路徑為基礎，結合本地區不同級別、不同專業類別的醫療機構的實際情況，如藥物選擇、檢查檢驗項目，中藥飲片處方，中醫非藥物療法，院內中藥制劑，手術方式等進行本土化，同時還要細化診療流程的具體項目，包括病種適用對象、診斷依據、治療方案、手術方案、麻醉方式、手術日、術后恢復時間、標準住院日、進入路徑標準、住院期間檢查項目、選擇用藥、衛生耗材、抗菌藥物選擇及使用方法與時機，出院標準，有無變異及原因分析，護理等級，中醫單病種臨床路徑的疾病診斷依據，中醫診斷標準，西醫診斷標準，證候診斷，中醫證候學觀察，辨證選擇口服中藥湯劑，中成藥，中藥離子導入，中藥熏蒸，灸法等中醫藥元素的融入。分別在不同病種臨床路徑標準住院流程中體現，以及病種臨床路徑表單，護理路徑表單上進行項目細化，形成具有操作性和本土化的實施性臨床路徑。

2?規范診療服務項目，決定必要勞動時間

我國當代卓越的馬克思主義經濟學家孫冶方一貫反對實行價格與價值背離的政策，認為價值由社會必要勞動時間決定的規律，體現的正是生產費用對效用的關系，如果生產沒有社會使用價值的東西，其勞動消耗是白費的，不是社會必要的，不能形成價值。

實施性臨床路徑規范診療項目，出入院標準，體現單病種社會必要勞動時間和必要的勞動消耗以及生產費用與效用的關系，去除白費的勞動消耗，使單病種的價格政策很好尊重價值規律，同時讓價值規律調節資源的配置，提高勞動生產效率，控制醫療成本，確保醫療機構良性運行，醫院回歸公益性，醫務人員回歸醫學本性。

3?規范必要勞動時間，做好病種成本核算

長期以來醫療機構普遍實行按醫療服務項目收費制度，雖然操作簡單，易于管理，滿足病人醫療需求，利于調動服務提供者積極性，但這種收費制度容易出現過度醫療，導致醫療費用過快增長，醫保基金出險，同時不利于醫療機構控制成本和提高管理績效，此外，醫療服務項目價格不能體現醫療服務的價值，尤其是對一些技術水平高、醫療風險大、勞動強度大的服務項目更體現不了其價值。臨床路徑規范了診療服務項目，決定必要勞動時間，在這基礎上通過單病種成本核算確定最合適的價格，讓規范診療，節約成本的醫療機構和醫務人員不至于因為不合理的病種付費標準而鞭打快牛，挫傷積極性。

分工負責，明確職責。成立若干專項工作小組，并行分工負責。

信息組：就各級各類醫療機構近三年的單病種出院病人的歷史數據進行統計，包括病例數、西藥費、中藥費、衛生材料費、床位費、檢查檢驗費、護理費、手術費、麻醉費、治療費、中醫非藥物治療費、院內中藥制劑費、目錄外藥品費、檢查費等歷史成本，以及病人自費費用，平均住院天數等項目。

財務組：學習把握醫院財務制度、會計制度、成本核算規定，并制定單病種成本核算方法，測算各單病種的歷史成本及標準成本。

醫療組：根據信息科提供統計資料，比對列入單病種付費病種條件，確定各級各類醫療機構單病種付費病種目錄，并根據國家衛計委、國家中醫藥管理局公布的臨床路徑，結合本地情況進行細化，根據臨床科反映情況及財務組成本測算情況對臨床路徑進行適當的修訂。

護理組：將確定的病種及醫療組制訂的臨床路徑制訂護理路徑，并隨著臨床路徑的修改再修訂護理路徑。

物價組：收集整理病種臨床路徑服務項目價格，比對項目成本、病種成本，為制定病種付費標準提供數據，并負責病種收費標準的最后確定。

藥學部：負責各病種的合理用藥，包括抗菌藥物的合理使用、使用時機，以及其他藥物選擇。

醫保辦：負責分析病種歷史數據，包括費用結構（藥占比、衛生材料占比、檢查檢驗收入占比），個人費用負擔比例，目錄外費用比例，平均住院日，醫療機構醫保總額控制情況，醫保病種人均費用實行橫向、縱向比，并形成分析報告，提出不合理費用元素，各病種歷史成本需要調整建議。

更新理念，合理用藥。合理用藥既關系到臨床的療效，患者的合法權益，也關系到醫保資金的有效使用，關系到醫療資源的合理配置，關系到病種費用定額及費用結構，如何選擇藥品是制定病種臨床路徑和病種成本核算中一個重要環節。應當引入藥物經濟學來選擇按病種付費的藥品，遵循安全、有效、經濟的原則，不是簡單的比較不同藥品價格高低，更重要的是比較患者接受治療后產生的效果，以優化臨床治療方案，實現從經濟用藥向精準用藥轉變，避免被經濟利益驅動降低用藥標準，降低單病種藥品成本。

研究方法，不斷探索。單病種成本核算方法分為歷史成本法和標準成本法。兩種核算方法簡述如下：

歷史成本法：主要以調查資料為依據，統計后按病種平均費用核算，其特點是計算簡單，易于操作，是建立在病種臨床路徑規范診療的基礎上，則核算的病種歷史成本有一定參考價值，離開臨床路徑規范診療的基礎測核算的病種成本失去參考價值，且與醫保支付方式相關，若是按項目結算，其病種成本必高于標準成本，若是實行總額包干支付方式，其病種成本往往低于標準成本，因此歷史成本法所統計出來的數據只有經過認真分析并比對病種臨床路徑，通過調整服務項目、藥品目錄后才有一定參考價值。

標準成本法：是通過病種臨床路徑標準住院流程，使醫療服務項目標準化、用藥合理化、出入院標準規范化。根據臨床路徑規范的診療項目、用藥目錄，或套用現行醫療服務價格，或按項目成本進行套算，匯總后形成病種醫療成本，其特點是有標準化要素、診療規范、用藥合理、取費得當。

與時俱進，動態調整。單病種成本是由藥品費、衛生材料費以及手術費、麻醉費、床位費、護理費、各項檢查檢驗費、中醫非藥物療法、治療費等構成。隨著藥品、衛生材料的采購方式及品目變化，其價格也在不斷變化，直接影響病種的成本核算。隨著醫保基金的總量變化，醫保目錄發生變化，影響病種臨床路徑變化，直接影響單病種醫療成本核算。單病種成本核算必然要適應不斷變化情況，適時進行調整，使單病種付費標準更加貼近成本，更加合理。

參考文獻：

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