“兩票制”的執行成效及問題分析

徐黎若男

【摘 要】醫藥關乎國民生計，與民眾健康與社會發展密不可分。然而，“看病難，看病貴”長久以來都是中國社會發展中的一個痛點。2017年發布的《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》，在一定程度上重塑了我國藥品供應鏈，完善了行業監管。文章從“兩票制”政策出發，了解“兩票制”的執行情況及其宏觀影響，分析該政策在推行中遇到的問題，并在此基礎上提出相關意見與建議。

【關鍵詞】“兩票制”;藥品流通;藥品價格

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0688（2019）07-0151-03

黨的十九大報告提出，要“深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度”。為進一步規范藥品流通秩序，保障廣大人民群眾的利益，2017年1月，國務院醫改辦等八部委聯合發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》。以期通過“兩票制”改革解決藥價虛高問題，減輕群眾用藥負擔。本文通過對“兩票制”政策的探討，綜合評價這一政策的實施效果并發現其中存在的問題，為“兩票制”的完善及進一步降低藥品價格提供相關依據及建議。

1 “兩票制”的界定及背景

1.1 “兩票制”的界定

“兩票制”是指在藥品銷購過程中，藥品、醫藥耗材生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款，藥品生產企業與流通企業結算配送費用。這一改革措施主要針對藥品購銷過程中的存在的多級代理現象，以“兩票”代替常見的“七票”“八票”，實現了發票流、物流和現金流的統一，減少了流通環節的層層盤剝，增加了藥品加價環節的透明度，使得藥品流通價值鏈得以重塑。

1.2 “兩票制”政策的實施背景

1.2.1 行業背景

在此之前，我國藥品流通領域實行傳統的商業購銷模式，發票流向：生產企業—“過票”商業單位—配送商業單位—醫院—患者。在這種多環節的流通模式下，以“醫院藥房”“醫藥代表”為典型的隱性交易主體不斷涌現。加之藥品流通領域缺乏有序的監督和管理，灰色利益鏈不斷發展壯大，這就造成了藥品流通領域“多、小、亂、散、差”的局面，給個人、社會造成了極大的損失。這些在藥品流通領域積弊已久的問題，無法再依靠醫藥市場的自我調節來解決，而必須由政府重拳出擊，進行醫療衛生改革。

1.2.2 政策背景

此次“兩票制”并非首次在我國提出并實施。早在2006年，廣東省就提出了醫藥改革“兩票制”理念，并在2008年出臺了《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案》，將“兩票制”作為原則寫進方案。2010年，福建省也作為試點省份在全省基本藥物第七批招標中開始實施“兩票制”，實現藥品采購直接與生產企業對接，而不再向流通企業招標。這兩省的醫藥改革實踐都為現行的“兩票制”改革提供了重要經驗與借鑒意義，加速了“兩票制”在全國的施行。

2 “兩票制”的實施效果

2.1 藥品流通行業集中度提升

自2003年以來，我國藥品流通批發行業集中度逐年提升。據商務部數據顯示：藥品批發企業市場占有率從2012年的CR3=28.8%上升到2016年的CR3=37.4%，但是仍然處于偏低狀態，藥品流通行業面臨著“小、散、多、亂”的現狀。雖然在“兩票制”實施前，全國藥品流通行業集中度不斷提升，但在“兩票制”政策下，行業集中度提升速率加快、幅度加大。以福建省為例，自2010年實行藥品“兩票制”起，福建省公立醫院藥品流通批發行業集中度就經歷兩次大幅提升。根據2017年福建省商務廳印發的《福建省藥品流通行業“十三五”發展規劃》數據，福建省藥品流通行業“十二五”規劃目標基本完成，2015年全省藥品批發企業為272家，福建省CR3達55.09%，CR10達87.49%，而同期全國藥品批發行業CR3為33.5%，CR10僅為46.9%，可見“兩票制”的實施在很大程度上提升了福建省藥品流通行業集中度，且明顯高于全國同期水平。

2.2 部分藥品價格呈下降趨勢

“兩票制”政策推出至今，已經過去了兩年時間。重慶、青海、安徽、陜西作為最早執行“兩票制”的4個省份（直轄市），較其他省份相比，其藥品價格受“兩票制”影響更為明顯。因此，筆者以安徽省和陜西省為例，分析“兩票制”給藥品價格帶來的影響。由安徽省和陜西省10家藥品銷售額較大的生產企業所填報的藥品價格信息我們可以看出（見表1），“兩票制”實施后，化學藥出廠價平均上漲0.78元，終端價平均下降2.24元。中成藥出廠價平均上漲0.45元，終端價平均下降3.94元。生物制品出廠價平均下降1.6元，終端價持平。就這3類藥而言，終端價總體呈下降趨勢。可以看出，“兩票制”通過精簡藥品流通環節，在一定程度上緩解了藥價虛高現象，給患者帶來了切身利益。

2.3 藥品流向透明，安全性提高

“兩票制”推行后，藥品流通模式由原來的票貨分離轉變成票隨貨走。在這種模式下，各流通環節過程透明，有關政府部門及大眾能夠更有效地監督藥品流向，遏制流通過程中存在的偷稅漏稅、走票過票現象。

此外，票同貨行模式還便于各方對藥品安全性的監管。配送企業必須提供生產企業開出的第一票發票，無票藥品無法流入醫療機構，有效打擊了無票的假冒偽劣藥品。并且，醫藥流通企業下游直面終端客戶，可以直接得到病患用藥效果的反饋，便于醫藥產品策略的調整，確保患者用藥安全。

3 “兩票制”實施過程中的問題分析

推行“兩票制”雖取得了一定成效，但同時也面臨諸多挑戰。如果政府只是簡單地通過強制手段推行“兩票制”，那不僅難以達到“兩票制”改革的目的，還可能引發嚴重的社會經濟問題。因此，正確認識并解決“兩票制”實施過程中存在的問題，是實現“兩票制”改革初衷的關鍵所在。

3.1 藥品生產企業運營負擔增大

在“兩票制”實施之前，藥品生產企業只需在一個省份與一家信譽良好的總代理商合作，總代理商再通過二、三級代理商將藥品運送至各地區。也就是說，藥品生產企業只需將藥品轉售一次即可。而“兩票制”打破了生產企業和經營企業之間原有的分工。現在，生產企業需要與每個地區的一級代理商合作，負責藥品發貨與回款流程的工作人員也隨之增加，企業銷售成本迅速增高。

此外，由于代理商減少，本無話語權的基層代理商躍然成為地位強勢的一級代理商，生產企業難以要求其先款，而醫療機構依仗其特殊地位長期拖欠回款的現象沒有得到改善。“兩票制”迅速增加了生產企業的成本與財務負擔，使其不得不通過擴大融資規模來維持企業的正常運轉。在如此嚴峻的資金壓力下，如果處置不當，很容易造成生產企業資金鏈斷裂;藥品市場的運營效率也會因此受到極大影響。

3.2 部分地區面臨缺藥風險

在“兩票制”實施之后，多數不符合市場要求的小型流通企業無法生存，被迫退出市場，使得流通市場出現空白。而大型流通企業的發展速度無法填補小型流通企業數量銳減造成的空缺。藥品供應能力減弱、覆蓋范圍縮減等問題導致部分地區特別是偏遠地區的藥品無法送達或者無藥可送。

3.3 查驗票據工作繁重

“兩票制”的實施，要求票、貨、賬三者一致方可驗收入庫。較之前經由過票公司的模式相比，醫療機構需要更多的專業人員花費大量時間檢票驗票，票據查驗的工作量大大增加。在多數據、長時間的工作下，很難保證人工驗票的準確性且可能會發生驗票人員利用職務優勢為自己謀取利益的情況。并且，紙質發票占用空間大，將會浪費醫療機構本就緊缺的空間資源，票據的清晰度還會受到外界物理因素影響，難以完整保存。這些客觀因素都在一定程度上阻礙了“兩票制”的順利實施。

3.4 地方保護主義形成阻礙

“兩票制”政策中，明確了藥品生產企業可以遴選配送商并且允許大型藥品流通企業異地建倉，以鼓勵大型企業跨區域兼并整合以實現企業升級。但是，部分地區為維護或擴大當地經濟利益，以立法等手段阻止外地企業進入本地，以達到保護當地醫藥企業、阻撓企業合并重組的目的。這一做法不僅極大阻礙了“兩票制”的實施，還擾亂了正常的市場經濟秩序。

4 思考及建議

我們知道，實施“兩票制”政策的初衷是通過促進藥品流通行業的整合優化，達到降低價格的目的。該政策在一定程度上遏制了流通渠道中的灰色利益，保障了患者權益。但是，當前“兩票制”對降低藥價的推動力是有限的。為了更好地實施“兩票制”，從根本上解決藥價虛高問題，必須推出其他的相應措施。

4.1 加快電子化信息平臺建設

為解決檢票驗票工作繁重問題，醫療機構應優化驗票方式，樹立“互聯網+”的經濟思維，創建電子化信息平臺。通過電子信息平臺核對票、貨、賬的一致性，不僅增加了準確性且節約了執行成本，并且電子發票的運用能很好地解決異地設倉企業貨票難行的情況。同時，監管部門還可通過電子信息平臺追溯藥品流通渠道，了解各地區“兩票制”實施過程中各項指標的動態變化，便于政策的調整及出臺相關配套措施。

4.2 應用現代化物流技術

“兩票制”雖然精簡了藥品流通環節，但是在偏遠地區，由于地理環境的限制，“兩票制”難以實施。雖然政策中明確提出了偏遠地區可以實行“三票制”，但是由于我國藥品流通成本高，耗時較長，對于西藏、新疆等交通不便的省區，即使在“三票制”下，藥品配送難度也很大，導致偏遠地區的民眾陷入有病無藥治的境地。為了解決這一問題，我們應提高物流水平，學習發達國家先進的醫藥供應鏈管理，如我們可以將藥品統一送至配送中心，由醫院通過互聯網向配送中心發送訂單信息，配送中心通過對比核驗后再派發專門的運送車隊進行藥品的站點運輸，形成以配送中心為核心的流水線作業。在這種供應鏈下，配送費用低且效率高，在保證運輸范圍足夠大的同時還能清楚地劃分權責。因此，我國應加快互聯網與現在物流技術的緊密配合，盡快建立起更優質的現代化物流技術，實現傳統物流到現代化物流的轉變，努力打通偏遠地區配送“最后一公里”。

4.3 完善政府補償機制

朱恒鵬（2010）指出：國內基層醫療衛生機構收入有藥品收入、醫療服務收入和財政補貼3個部分，在絕大多數基層醫療機構中藥品銷售占70%以上。2017年7月，我國公立醫院全面取消藥品零加成，以實現醫藥分離。這一政策雖然在很大程度上杜絕醫院從中賺取藥品差價的可能性，但是也給醫院帶來了沉重的財政負擔。實施藥品零差價后，政府財務補貼沒有及時到位，這使得醫務工作人員收入減少，嚴重挫傷了他們的積極性。因此，必須建立政府對醫院的長效投入機制，以及時下發并落實醫療機構的補償資金;同時，還應加大對公立醫院基礎設施、設備的投入，考慮人才培養和退休人員待遇等方面的資金需求。

參 考 文 獻

[1]崔兆涵，呂蘭婷.我國藥品流通領域“兩票制”的實施效果、風險預測及政策建議[J].中國藥房，2018（8）：1009-1014.

[2]丁錦希，趙琳，陳燁，等.“兩票制”政策框架下的中外藥品流通體系績效評價比較研究[J].中國醫藥工業雜志，2018（7）：1006-1013.

[3]連桂玉，楊莉，陳玉文.我國生物醫藥產業集群建設研究[J].科技管理研究，2012（8）：98-100.

[4]馬勇，羅守貴，周天瑜，等.上海生物醫藥產業集群研發-服務聯動創新研究[J].科技進步與對策，2013，30（13）：72-77.

[5]喬家駿，曾旖旎，傅鴻鵬.“兩票制”對藥企經濟運行及藥品價格的影響[J].衛生經濟研究，2018（10）：61-62.

[責任編輯：陳澤琦]