胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者尿潴留危險(xiǎn)因素分析

徐 燕，韓 嘯

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention，POUR)是指患者手術(shù)后膀胱內(nèi)有大量尿液蓄積而不能正常排出，多出現(xiàn)在術(shù)后早期(6～8h)，是術(shù)后常見并發(fā)癥[1]，雖然不會(huì)直接危及患者的生命，但可加重患者痛苦，嚴(yán)重的可繼發(fā)感染，還可能導(dǎo)致慢性膀胱排空障礙[2]。胸外科POUR發(fā)生率高達(dá)11.6%，且肺葉切除術(shù)是POUR的重要危險(xiǎn)因素[3]。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)POUR患者的研究是一個(gè)靈活、協(xié)作、系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)患三方共同參與的管理照護(hù)方法，主要集中在治療方面，預(yù)防方面的研究少見報(bào)道。本文通過(guò)POUR危險(xiǎn)因素的研究，旨在為臨床進(jìn)行POUR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防提供參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年6月在我院接受手術(shù)治療的110例肺癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者，患者術(shù)前、術(shù)中均不留置導(dǎo)尿管，手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血嚴(yán)重；存在泌尿系感染；中轉(zhuǎn)開胸或全肺切除術(shù)者；病例資料不全者。其中男性80例，女性30例，年齡28～79歲，平均(54.72±11.51)歲。所有患者術(shù)前6h禁飲食，麻醉前排空膀胱，術(shù)后督促患者早期排尿，排尿困難者適當(dāng)飲水，早期下床活動(dòng)，聽流水聲，膀胱溫敷等，干預(yù)無(wú)效則經(jīng)患者同意后留置導(dǎo)尿管。

1.2 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、BMI指數(shù)、排尿困難史、美國(guó)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ASA評(píng)分)[4]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)后輸液量、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵等，對(duì)于尿潴留的患者收集其留置導(dǎo)尿管的時(shí)間及留置尿管后首次排尿量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

POUR判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：手術(shù)6h后膀胱內(nèi)尿液蓄積大于600ml而不能自主排尿，或不能有效排空膀胱致膀胱殘余尿量大于100ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 POUR發(fā)生情況

本研究共調(diào)查110例胸腔鏡肺葉切除患者，其中30例(27.3%)患者發(fā)生POUR，4例(13.3%)患者因尿潴留導(dǎo)致血壓升高，留置導(dǎo)尿管后生命體征恢復(fù)正常，首次排尿量在420～750ml，平均(608±143)ml。

2.2 POUR單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，POUR的發(fā)生與患者年齡、ASA評(píng)分、排尿困難史、術(shù)中輸液量、術(shù)后輸液量、是否使用麻醉鎮(zhèn)痛泵等因素有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后尿潴留的單因素分析 [n(%)]

2.3 術(shù)后尿潴留影響因素的Logistic 回歸分析

以術(shù)后尿潴留(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，以年齡(≤65=0，>65=1)、ASA評(píng)分(≤2=0，>2=1)、排尿困難史(否=0，是=1)、術(shù)中輸液量(≤1200=0，>1200=1)、術(shù)后輸液量(≤800=0，>800=1)、是否使用麻醉鎮(zhèn)痛泵(否=0，是=1)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示存在排尿困難史、ASA評(píng)分>Ⅱ級(jí)、術(shù)中輸液量>1200ml、術(shù)后輸液量>800ml、使用麻醉鎮(zhèn)痛泵是發(fā)生POUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 術(shù)后尿潴留影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

尿潴留是臨床術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)[2]顯示手術(shù)患者POUR的發(fā)生率為5%～44%。本研究統(tǒng)計(jì)110例胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者POUR的發(fā)生率為27.3%，相對(duì)處于較高水平，分析原因可能與本次手術(shù)患者均采用全身麻醉，且術(shù)前均不留置導(dǎo)尿管有關(guān)。以往有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前留置導(dǎo)尿管可以預(yù)防尿潴留的發(fā)生，但對(duì)于圍手術(shù)期是否需要常規(guī)導(dǎo)尿尚存在爭(zhēng)議。導(dǎo)尿?qū)儆谇忠u性操作，容易引起炎癥反應(yīng)與水腫，誘發(fā)膀胱收縮乏力等并發(fā)癥[5]。另外，大約25%的導(dǎo)尿臨床上并不必要[6]。因缺乏標(biāo)準(zhǔn)可靠的POUR風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參數(shù)，醫(yī)生在臨床上普遍僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，十分不利于進(jìn)行科學(xué)有效的臨床管理。因此，開展POUR相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，ASA評(píng)分>Ⅱ級(jí)是POUR的第一獨(dú)立危險(xiǎn)因子，當(dāng)ASA評(píng)分處于Ⅱ級(jí)以上時(shí)，POUR的發(fā)生率增加。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力均良好，Ⅲ級(jí)及以上患者，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后輸液量大于800ml及術(shù)中輸液量大于1200ml是POUR第二、第三獨(dú)立危險(xiǎn)因子，本文研究觀點(diǎn)與趙戈鋒等研究結(jié)論一致[7]。分析原因可能為圍手術(shù)期大量液體輸入增加患者體循環(huán)負(fù)擔(dān)，引起患者膀胱急劇膨脹，而支配人體正常排尿活動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受麻醉影響反應(yīng)遲鈍導(dǎo)致正常排尿出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致POUR的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，存在排尿困難史是POUR的第四獨(dú)立危險(xiǎn)因子，患者術(shù)前存在排尿困難史加上手術(shù)刺激會(huì)加重排尿困難，進(jìn)而容易導(dǎo)致POUR的發(fā)生。此外，本研究顯示年齡大于65歲的患者POUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能是隨著老年患者年齡的增長(zhǎng),其膀胱逼尿肌收縮功能衰退，導(dǎo)致膀胱殘余量升高，增加POUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還顯示POUR的發(fā)生與患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，分析原因可能為自控鎮(zhèn)痛在全麻的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，影響正常排尿反射，導(dǎo)致患者對(duì)膀胱充盈的感覺不敏感[8]，同時(shí)造成膀胱逼尿肌短時(shí)間內(nèi)失去收縮力，進(jìn)而增加POUR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針對(duì)術(shù)前ASA評(píng)分Ⅱ級(jí)以上、存在排尿困難史、年齡大于65歲的患者，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)尿潴留風(fēng)險(xiǎn)管理。此外，應(yīng)減少患者圍手術(shù)期不必要的液體輸入，從而減少POUR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于本次研究樣本量相對(duì)較小，今后仍需多中心、大樣本量進(jìn)一步對(duì)POUR危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。