居家護理干預對腰椎間盤突出癥患者術后康復及生活質量的影響

姜維維，谷江華，沈丹丹，盧正暉

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指由于各種原因導致腰椎間盤纖維環部分或全部破裂，髓核組織從破裂口向后突起或突出，刺激或壓迫腰脊神經根、馬尾神經而引起腰痛伴腿部放射痛等癥狀者，為腰腿痛的常見原因之一[1]。目前，全世界腰椎間盤突出癥的發病率呈急劇上升及低齡化趨勢，手術治療只是腰椎間盤突出癥患者解除急性癥狀的手段，但是患者腰椎功能的康復還有賴于長期的功能鍛煉，住院期間僅占整個康復過程所需時間的一小部分，患者的康復治療是一個長期過程，需要持之以恒以保護腰背肌和增加腰背肌力量，僅僅依賴住院期間的治療和護理是遠遠不夠的。本研究首次采用居家護理的延續性護理模式[2]，應用于腰椎間盤突出癥術后患者，取得良好的效果，現報道如下。

1 對象

選取2017 年1 月至5 月，某三甲醫院脊柱外科腰椎間盤突出癥手術患者為研究對象。納入標準：（1）患者有不同程度的腰腿痛和功能障礙表現，經CT、MRI 確診，符合手術治療適應證；（2）手術方式為后路椎間盤髓核摘除+椎體融合內固定術；（3）居住地為市區；（4）經知情同意，自愿加入本研究。排除標準：（1）脊柱創傷史患者；（2）嚴重心腦血管、肝腎疾病患者；（3）腰椎滑脫致椎管骨性狹窄和脊柱結核、脊髓腫瘤患者；（4）既往或目前有精神疾病或意識障礙者；（5）不能堅持隨訪者。剔除標準：（1）中途不能堅持，要求退出研究項目者；（2）干預期間發生重大事件或診斷其它疾病者。將預納入患者40例采用隨機數字表法，分成對照組20例，干預組20例。采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗分別比較兩組入選患者的年齡、性別、文化程度、病程等，兩組患者數據無差異，具有可比性。

2 方法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 住院期間常規護理：（1）住院期間按照腰椎間盤突出癥手術治療臨床護理路徑內容進行護理。（2）出院前一日進行系統化健康教育，包括疾病相關知識、飲食起居、康復訓練、情感支持、社會支持和腰部保護技術等。（3）出院當日評估患者掌握程度，根據患者情況再次宣教，確定完全掌握。（4）出院一周內由責任護士電話隨訪一次。

2.1.2 干預組 住院期間常規護理+居家護理干預：（1）成立居家護理團隊[3,4]，主要成員為管床醫生、護士長、責任組長、責任護士，并進行相關知識培訓。（2）住院期間護理措施同對照組。（3）出院前一天，責任護士進行出院健康教育，發放問卷，了解收集相關信息，建立患者檔案。同時，發放《腰椎間盤突出癥患者居家護理康復手冊》及居家護理康復訓練路徑表[5,6]。（4）建立干預組微信群，要求患者每周將功能鍛煉拍成視頻上傳微信，起到家庭訪視間隙督促的作用。（5）出院后，由責任護士定期上門家訪，按照腰椎間盤突出癥術后患者居家護理康復訓練路徑內容，給予康復訓練指導。（6）隨訪干預的時間。由責任護士在患者術后2個月內每半個月隨訪1次，第3 個月開始每月隨訪1 次，直至術后第6 個月，之后每3個月隨訪一次，干預周期為1年。每次家庭訪視，責任護士提前與患者聯系，時間視患者具體情況而定，一般為30～60min。家庭訪視時需評估患者病情及功能鍛煉情況，并根據存在的護理問題針對性地進行健康教育指導。（7）責任護士家庭訪視后，填寫居家護理追蹤表。

2.2 評價指標

2.2.1 評價方法 由責任護士分別于干預后1，3，6，12個月后對對照組和干預組患者進行腰椎功能障礙指數測評，并于干預后1 年對生活質量進行評價。另外，由于不同護理人員判斷不可能完全一致，而本方案執行有賴于護理人員判斷力，如健康問題的確定，各量表的評分等，因此為了盡可能避免因護理人員判斷不一致對護理結果造成的影響，要求每名患者居家護理整個過程由同一護理人員負責。

2.2.2 觀察指標 （1）Oswestry 功能障礙指數問卷[7]。腰椎功能評定采用Oswestry 功能障礙指數問卷，表由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得為分5分，選擇第一個選項得分為0 分，依次選擇最后一個選項得分為5 分。假如有10 個問題都做了回答，記分方法為實際得分/50（最高可能得分）×100%；假如有一個問題沒有回答，記分方法為實際得分/45（最高可能得分）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重。經信效度驗證，中文版Oswestry 功能障礙指數問卷的相關系數在0.90～0.99之間，效度和信度較高。

（2）SF-36 生活質量調查表[8]。該問卷是目前國際最常用于健康結局測量的問卷之一，可用于反映生活質量。由36 個條目組成，測量8 個健康概念和1個健康變化自評。8個健康概念包括：軀體功能（PF）；軀體健康問題導致的角色受限（RP）；軀體疼痛（BP）；總體健康感（GH）；生命活力（VT）；社交功能（SF）；情感問題所致的角色受限（RE）；精神健康（MH）。根據各條目不同的權重，計算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉換為0到100的標準分；分數越高表示健康狀況越好。經信效度檢驗，各維度的內在一致性范圍在0.83～0.95，各維度與總分的相關系數在0.459～0.829，說明該問卷具有良好的信效度。

2.3 統計學方法

采用SPSS 17.0處理數據，計量資料兩組間比較符合正態分布的數據采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據，采用兩獨立樣本秩和檢驗；計數資料兩組間比較采用卡方檢驗，α=0.05為檢驗水準，P＜0.05 差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者不同時期Oswestry 功能障礙指數得分比較，見表1。

表1 兩組患者不同時期Oswestry功能障礙指數得分比較

3.2 干預1 年后兩組生活質量各維度得分比較，見表2。

表2 干預1年后兩組生活質量各維度得分比較

4 討論

4.1 居家護理干預能改善腰椎間盤突出癥術后患者的腰椎功能 據報道腰椎間盤突出癥的發病率達2%，發病主體為青壯年，平均年齡40歲左右，占整個發病人數的75%左右[9]。當患者神經損傷癥狀明顯，且嚴重影響工作和生活時，須行手術治療，雖然手術能極大地減輕痛苦，但是術后患者肢體功能恢復現狀卻不容樂觀[10]。王丙剛等[11]報道，腰椎間盤突出癥患者行手術治療后3.5年，肢體功能的平均改善率為54.53%。王玉等[12]研究資料顯示，由于缺乏長期的康復鍛煉，術后仍有約45%的患者殘留腰痛，約有30%殘留腿痛。歐陽頎等[13]對68 例腰椎間盤突出癥術后患者恢復情況進行跟蹤研究后發現，下肢疼痛或麻木，癥狀無改善，均與術后缺乏康復訓練或康復鍛煉不到位有關。因此，結合有限的醫療資源，對這類患者出院后采取延續性居家護理干預，通過干預路徑表結合圖文并茂的手冊，建立居家護理檔案，從而提高患者肢體功能鍛煉的自覺性和持續性。患者居家護理檔案是本方案實施的重點和關鍵所在，責任護士的家庭訪視既是對患者功能鍛煉的督促，同時又評估患者功能恢復情況，并詳細記錄在居家護理檔案里，從而進行動態觀察，了解改善情況。

通過居家護理干預，結果顯示患者出院后3個月，6個月，12個月的Oswestry功能障礙指數與對照組比較，差異存在統計學意義（P＜0.05），患者功能改善明顯優于對照組，說明居家護理干預方案能夠改善患者腰椎功能。本研究中，患者出院后1 個月Oswestry 功能障礙指數改善不明顯，可能跟患者術后時間較短，疼痛未完全緩解，鍛煉時有所顧慮，鍛煉效果不夠顯著有關。

4.2 居家護理干預能提高腰椎間盤突出癥術后患者的生活質量 王占義[14]研究統計約有60%的患者術后腰椎活動度降低。患者因長期受到腰腿痛癥狀困擾，病程反復，極易出現焦慮抑郁等情緒變化，劉凌云等人[15]研究顯示，腰椎間盤突出癥患者生活質量各維度的分值均低于常規人群，生活質量差。居家護理干預對患者進行功能鍛煉的指導，促進生理功能的恢復，增加了患者康復的信心，形成良性的影響。在干預12 月后，進行SF-36生活質量調查，結果顯示軀體功能（PF）、軀體健康問題導致的角色受限（RP）、總體健康感（GH）、生命活力（VT）、情感問題所致的角色受限（RE）、精神健康（MH）等維度明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。軀體疼痛（BP）、社交功能（SF）兩個維度的分值與對照組比較，無明顯差異。原因分析可能為腰椎間盤突出癥患者術前壓迫癥狀明顯，通過手術壓迫解除，術后疼痛等癥狀緩解，加之適宜的術后功能鍛煉，術后1 年患者對疼痛感知已不再強烈，并接受自己的身體狀態，因此在軀體疼痛（BP）、社交功能（SF）方面沒有明顯的差異。但在總體健康感（GH）、生命活力（VT）、精神健康（MH）等方面，由于責任護士的居家護理干預，患者的康復意識、功能鍛煉意識不斷增強，康復鍛煉從醫院延伸至家里，同時，護士居家干預與患者進行多次溝通，給予及時的心理支持，緩解負性情緒，并進行反復的健康指導和鍛煉督促，及時糾偏，重建了患者恢復健康的信心，取得較好的效果，說明居家護理干預方案能夠改善患者生活質量。

總之，居家護理干預通過多種形式，充分利用各種資源，幫助患者術后康復鍛煉，提高其生活質量，值得在臨床推廣應用。