維持性血液透析患者家庭日常活動(dòng)狀況相關(guān)因素分析

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001) (皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001) (皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病患者賴以生存的主要治療措施，雖能延續(xù)尿毒癥患者的生命，但患者生存質(zhì)量仍然處于較低水平。體力活動(dòng)水平是患者生活質(zhì)量下降最主要的預(yù)測(cè)因子[1]，MHD患者的體力活動(dòng)水平僅為健康同齡人群的50%～80%。低體力活動(dòng)使患者住院率、死亡率增高[2]，而運(yùn)動(dòng)鍛煉可減輕患者透析后疲勞，提高認(rèn)知能力，減輕患者的抑郁和失眠狀況[3]。研究顯示，影響MHD患者活動(dòng)狀況的因素是多元的，其中最常見的原因是患者低體力和容易疲勞，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)不感興趣、缺乏運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力和疾病導(dǎo)致的無法運(yùn)動(dòng)也是影響活動(dòng)狀況的相關(guān)因素[4]。本研究旨在進(jìn)一步了解影響MHD患者活動(dòng)狀況的相關(guān)因素，從而實(shí)施科學(xué)有效的干預(yù)，提高患者的活動(dòng)狀況及生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9～11月在我院血液凈化中心進(jìn)行治療的MHD患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲，穩(wěn)定透析治療(透析時(shí)間大于6mon)；②愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知、聽力、視力功能障礙；②病情不穩(wěn)定，如心衰、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等。

共納入100例患者，其中男58例，女42例。平均年齡為(51.98±11.46)歲。文化程度：初中及以下69例，高中或中專22例，大學(xué)及以上9例。在職18例，不在職82例。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病15例，多囊腎7例，痛風(fēng)5例，其他13例。血紅蛋白平均為(103.58±23.56)g/L，41%的患者低于正常水平；白蛋白平均為(36.45±6.22)g/L，24%的患者低于正常水平。

1.2 研究方法

1)調(diào)查問卷 ①一般資料問卷：患者的人口學(xué)特征，如年齡、體重指數(shù)(BMI)、工作等；疾病與透析治療等相關(guān)資料，如血紅蛋白、血清白蛋白、促紅細(xì)胞生成素使用量等。②活動(dòng)情況調(diào)查：采用人類活動(dòng)概況量表(Human Activity Profile，HAP)，條目是按照活動(dòng)項(xiàng)目的耗氧量由低至高排序。通過最大活動(dòng)得分(Maximum Activity Score，MAS)和校正活動(dòng)得分(Adjusted Activity Score，AAS)評(píng)價(jià)受試者的活動(dòng)情況。此問卷被Bonner[5]翻譯為中文版，量表效度系數(shù)為0.97，被視為是評(píng)估MHD患者體力活動(dòng)的有效工具。③生活質(zhì)量量表(Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)：由方積乾漢化，共36個(gè)條目。包含生理功能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度，得分越低，表明健康狀況越差。該量表的分半信度為0.919，量表效度系數(shù)[6]為0.914。④合并癥指數(shù)(Charlson ComorbidityIndex，CCI)：19種臨床合并癥被包含，分值越高，合并癥程度越高，該研究是去除腎臟疾病后的評(píng)分。將CCI為0分的患者定義為無合并癥，1～2分者為低合并癥，≥3分者為高合并癥。CCl在血液透析患者中應(yīng)用的有效性已得到證實(shí)[7]。

2)調(diào)查方法 在透析前由調(diào)查者向患者介紹研究的目的以及調(diào)查中的配合，尋求患者同意后，發(fā)放問卷并指導(dǎo)。如果調(diào)查對(duì)象不方便書寫，則由調(diào)查者統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)幫助填寫并當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率為96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 體力活動(dòng)狀況

HAP：MAS在55～82分之間，平均為(68.69±8.53)分；AAS在46～74分之間，平均為(60.68±6.43)分。

2.2 影響MHD患者活動(dòng)狀況的單因素分析

由于MAS和AAS不符合正態(tài)分布，因此分類變量按照不同標(biāo)準(zhǔn)分組后，各組之間MAS和AAS的差別采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較(統(tǒng)計(jì)量為χ2和Z)。

不同年齡、原發(fā)病、血紅蛋白及白蛋白水平的MHD患者活動(dòng)狀況得分有顯著性差異，體重指數(shù)與MHD患者最大活動(dòng)能力顯著性相關(guān)，見表1。

透析前舒張壓與AAS(r=0.199，P<0.05)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生活質(zhì)量得分與MAS(r=0.307，P<0.01)、AAS(r=0.427，P<0.01)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 影響MHD患者活動(dòng)狀況的多因素分析

為了進(jìn)一步明確各因素對(duì)活動(dòng)狀況的影響，選用逐步回歸方法，以P<0.05作為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1) 擬合多元線性回歸模型 血液透析患者M(jìn)AS和AAS為因變量，其他為自變量。研究中自變量轉(zhuǎn)換如表3。

表1 不同特征人群MAS和AAS的差異性比較

注：*P<0.05,**P<0.01。

表2 連續(xù)變量與活動(dòng)狀況相關(guān)性

注：*P<0.05,**P<0.01。

表3 引入回歸方程的各自變量的賦值及啞變量的設(shè)置

2)影響MHD患者活動(dòng)狀況的多因素分析 將最大活動(dòng)能力作為因變量進(jìn)行逐步線性回歸分析。影響作用從大到小依次為年齡、生活質(zhì)量、白蛋白；將日常活動(dòng)能力作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。影響作用從大到小依次為生活質(zhì)量、年齡、血紅蛋白、促紅素使用量,見表4和表5。

3 討論

3.1 我國(guó)MHD患者活動(dòng)狀況低下

Tao等[8]使用HAP量表對(duì)美國(guó)MHD患者的體力活動(dòng)能力進(jìn)行了評(píng)估，MAS平均為70.1～70.4分，AAS平均為55.3～55.4分。國(guó)內(nèi)調(diào)查[9]顯示MHD患者M(jìn)AS平均為70.55分，AAS平均為60.25分，健康人群MAS平均為(80.08±6.18)分，AAS平均為(74.85±9.19)分。研究顯示MHD患者M(jìn)AS平均為(68.69±8.53)分，AAS平均為(60.68±6.43)分，提示患者的活動(dòng)能力雖與國(guó)外MHD患者相接近，但明顯低于健康人群，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

3.2 MHD患者活動(dòng)狀況影響因素

1)年齡、生活質(zhì)量對(duì)活動(dòng)狀況的影響 研究顯示，18～45歲年齡段患者活動(dòng)狀況明顯好于其他年齡段，年齡越大的患者活動(dòng)狀況越差。因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體器官的衰退，活動(dòng)狀況也相應(yīng)變差。但同時(shí)工作壓力和家庭負(fù)擔(dān)也相繼減少，會(huì)有更多的時(shí)間、精力進(jìn)行鍛煉，可以鼓勵(lì)老年患者適度增加活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)頻率來增加活動(dòng)量。

生活質(zhì)量與患者活動(dòng)狀況呈正相關(guān)。逐步回歸分析顯示，生活質(zhì)量能獨(dú)立解釋MAS變異的8.5%，AAS變異的16.5%。Thompson也[10]指出MHD患者低體力活動(dòng)、較低的生活質(zhì)量、偏高的死亡率這三者之間相關(guān)。研究顯示，對(duì)患者活動(dòng)狀況影響最大的可控因素是生活質(zhì)量，二者互為相關(guān)，改善患者的生活質(zhì)量可進(jìn)一步提高患者活動(dòng)能力，從而有利于患者更好地回歸社會(huì)。

2)血紅蛋白、血清白蛋白水平對(duì)活動(dòng)狀況的影響 研究顯示，血紅蛋白、血清白蛋白水平與患者活動(dòng)狀況呈正相關(guān)。腎功能衰竭致促紅素分泌不足，進(jìn)而引起腎性貧血，貧血引起組織臟器缺氧、外周臟器損害，并可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，減少骨骼肌的氧氣輸送和氧氣利用，對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量有負(fù)面影響[11]。

表4 MAS的多因素分析

表5 AAS的多因素分析

研究中，單因素分析促紅素使用量與患者活動(dòng)狀況無顯著相關(guān)性，但是卻進(jìn)入了AAS的多元回歸分析，即促紅素使用量較少者反而有較好的活動(dòng)狀況，分析原因可能與這部分患者本身血紅蛋白水平較高有關(guān)。同時(shí)Paint研究提示[12]，即使使用促紅素治療，仍然有一部分患者貧血難以糾正，可能與患者本身病情較嚴(yán)重相關(guān)。

Capitanini研究[13～15]指出血清白蛋白是唯一與每日步數(shù)顯著相關(guān)的變量，與患者的活動(dòng)狀況顯著相關(guān)。低白蛋白水平患者有脆弱表現(xiàn)，脆弱是一種醫(yī)學(xué)綜合癥，脆弱的臨床表型包括疲勞、慢行走速度、低體力活動(dòng)和無意識(shí)的體重減輕。脆弱性評(píng)分和血清白蛋白濃度相關(guān)，白蛋白每增加10g/L，脆弱評(píng)分減少0.4分[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的生化指標(biāo)，調(diào)整促紅素、鐵劑使用量以維持正常血紅蛋白水平。同時(shí)做好飲食的健康宣教，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白維持正常血清白蛋白水平，減輕疲勞，維持良好的活動(dòng)能力。

3)BMI、透析前血壓對(duì)活動(dòng)狀況的影響 在該研究中，單因素分析顯示BMI過高或過低，患者日常活動(dòng)狀況越差。BMI增高也可反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況較好，瘦體重增高，反過來卻可以提高活動(dòng)能力[17]。由于BMI不能反映機(jī)體具體成分，因此它是否能單獨(dú)作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)來預(yù)測(cè)血液透析患者活動(dòng)狀況還需要進(jìn)一步探討。

研究中，患者透析前舒張壓與AAS有顯著性相關(guān)，即透析前舒張壓越低，患者活動(dòng)狀況越差。在無癥狀MHD患者中普遍存在心臟舒張功能障礙，高達(dá)80%，收縮功能障礙遲于舒張功能[18]。低血壓不但引起患者不適，甚至誘發(fā)心腦血管意外或死亡，進(jìn)而影響患者的活動(dòng)狀況。雖然超過70%的MHD患者存在高血壓，但其中75%的患者口服降壓藥控制血壓[19]，從而維持血壓的相對(duì)穩(wěn)定，表現(xiàn)出良好的活動(dòng)狀況。臨床護(hù)理工作中應(yīng)勸導(dǎo)患者嚴(yán)格控制液體攝入量，調(diào)整到合適的干體重，避免低血壓的發(fā)生，維持良好的活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量。

4)原發(fā)病與并發(fā)癥指數(shù)對(duì)活動(dòng)狀況的影響 研究中，糖尿病腎病患者活動(dòng)狀況比其他原發(fā)病患者差，這與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相同。相比其他原發(fā)病患者，糖尿病腎病患者并發(fā)癥較多，大血管、微血管受損并累及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等，這些會(huì)導(dǎo)致他們視物不清、手腳麻痹及陣痛，嚴(yán)重影響了他們的日常活動(dòng)。但本研究中未進(jìn)入多元回歸分析，與Marcus的研究結(jié)果相似，可能與患者難以克服生理障礙，對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏動(dòng)力和興趣有關(guān)[20]。

雖然患者認(rèn)為無力活動(dòng)和太多的健康問題有關(guān)，但合并癥的實(shí)際數(shù)量對(duì)活動(dòng)狀況影響并非如此，與國(guó)外研究一致[21]。可能原因是患者在進(jìn)入病人角色后，當(dāng)他們預(yù)計(jì)某些活動(dòng)會(huì)使他們感到疲勞或者可能導(dǎo)致不良后果時(shí)，即使有能力完成這些活動(dòng)，也會(huì)刻意避免。這提示患者的生理障礙遠(yuǎn)沒有想象中難以克服，可以定期舉行活動(dòng)交流會(huì)，讓其他患者分享運(yùn)動(dòng)及克服生理障礙的經(jīng)驗(yàn)，從而增加患者的自信和活力。

MHD患者總體活動(dòng)情況有待改善，需要臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，提高M(jìn)HD患者活動(dòng)狀況可干預(yù)的相關(guān)因素主要有生活質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白等。本研究樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致一定程度上的選擇性偏移。活動(dòng)狀況是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入的研究。