肺韌帶處理方式對單側右部肺癌行胸腔鏡下右肺上葉切除術患者余肺代償性膨脹的影響

朱喜明, 謝念林, 黨海舟

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院 胸外科, 陜西 西安, 710038)

肺癌作為中國常見的惡性腫瘤之一，因早期肺癌患者無顯著陽性體征表現，故有一部分患者在初診時即發生遠處轉移，患者常以刺激性干咳、胸痛、氣促、咯血等癥狀為主要臨床表現[1-2]。胸腔鏡下肺葉切除術是臨床上治療肺癌的標準方案之一，肺右上葉切除后對肺韌帶進行松解，能夠促進手術后余肺膨脹的恢復，幫助殘留空腔的填充，達到有效預防術后胸腔積液、感染、氣胸等并發癥的目的[3-4]。本研究探討術中肺韌帶處理方式對患者術后余肺代償性膨脹的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月—2017年2月收治98例肺癌行右肺上葉切除手術患者，隨機分為觀察組與對照組。納入標準: ① 患者右肺上葉腫瘤直徑不足3 cm; ② 其他肺葉狀況良好，胸黏膜無粘連; ③ 無明顯轉移指證。排除標準: ① 淋巴結腫大患者; ② 嚴重心腦血管等內科疾病; ③ 單肺通氣不耐受者。觀察組49例，其中男30例，女19例，年齡18～76歲，平均(48.6±9.2)歲，病程2～14個月，平均(4.7±1.6)個月。對照組49例，其中男27例，女22例，年齡18～77歲，平均(47.2±7.8)歲，病程2～15個月，平均(5.1±1.7)個月。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者采用雙腔插管靜脈吸入復合全身麻醉。手術中單肺通氣，選用側臥位。手術采取三切口方式，觀察孔選在第7、8肋間腋中線，切口長約2.0 cm; 牽引孔則選在肩胛下角線第8肋間，長約1.5 cm, 主操作口則選在第3肋間，腋前線與鎖骨中線之間，長約3.0 cm, 病理檢測標本亦從此切口取出。右肺上葉切除首先剝離血管、支氣管以及胸腔粘連。肺葉切除過程采取單向推進方法，依次切割靜脈、支氣管、動脈以及肺裂。切除肺葉組織放置標本袋中再取出，避免污染切口。觀察組患者術中電離松解下肺韌帶，對照組患者則不松解下肺韌帶。術后利用觀察孔和牽引孔留置引流管作術后引流。給予常規抗生素治療以防止傷口感染。

1.3 觀察指標

① 2組患者病理檢查結果; ② 記錄2組患者手術時間、引流量、胸腔引流時間、術后住院時間; ③ 2組患者術后隔天進行X線檢查，觀察術后余肺代償性膨脹情況。膨脹狀況良好標準為: 中、下肺野復張狀況良好，上野肺胸膜線與第一后肋持平或略高出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學處理，組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料與病理檢查結果

2組患者性別、年齡及病程等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。術后病理檢查結果顯示，觀察組患者TNM分期為0期27例, ⅠA期14例, ⅠB期8例; 病理類型為中鱗癌24例，腺癌16例，大細胞癌2例及混合型癌7例。對照組患者TNM分期為0期26例, ⅠA期18例, ⅠB期6例; 病理類型為中鱗癌28例，腺癌12例，大細胞癌2例及混合型癌3例。見表1。

表1 2組患者一般資料與術后病理檢查結果

2.2 2組患者術后情況分析

2組患者手術時間、術后引流量、引流時間與平均住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后情況比較

2.3 2組患者余肺代償性膨脹情況

2組患者隔天X線結果比較，觀察組患者7 d內余肺代償性膨脹狀況良好者共34例(69.4%), 明顯多于對照組26例(53.1%)。第1天與第3天結果比較，觀察組余肺膨脹狀況理想，患者人數也多于對照組。見表3。2組患者手術完成狀況良好，未出現嚴重并發癥及死亡病例。

表3 2組患者余肺代償性膨脹良好情況[n(%)]

3 討 論

在中國，肺癌的發病率與病死率高居惡性腫瘤之首，傳統手術通常采用胸后外側切口將肺臟切除，對患者術后肺通氣及生存質量有著較大影響[5-7]。近年來，微創技術不斷發展，實踐經驗不斷積累，其適應證不斷擴展[8-10]。對于早期肺癌，尤其是無淋巴結轉移、無黏膜粘連情況下，胸腔鏡下肺葉切除手術已經逐步取代了傳統的開胸手術，成為首選治療方案[11-13]。胸腔鏡下肺葉切除手術具有創口小、術后恢復周期短、并發癥少等優勢[14-15]。在切除右肺上葉的手術中，松解肺下韌帶是許多臨床研究中都提到的做法，但其具體臨床效果與益處尚存在爭議[16-17]。

本研究觀察組患者多了一步電解松解肺下韌帶的步驟，手術時間明顯長于對照組患者。但2組患者術后引流量、引流時間以及住院時間比較均無顯著差異，表明胸腔鏡下行右肺上葉切除術中松解肺下韌帶雖會延長手術時間，但是對于手術后恢復則無明顯的影響。但是在術后每隔1 d進行的X線檢查余肺膨脹情況的比較中，觀察組患者第1天就有18例患者余肺膨脹情況良好，而對照組僅13例患者。同樣的情況在第3天檢查時也有發生，即觀察組第3天檢查新增10例余肺膨脹情況良好病例，而對照組僅7例。7 d內合計情況相比，觀察組患者余肺代償性膨脹情況明顯優于對照組。研究[18-19]提示，行肺葉切除患者的余肺代償性膨脹情況與患者自身年紀、體質等因素相關。研究[20-21]顯示，對肺腫瘤需手術行右肺上葉切除患者，在胸腔鏡下予以右肺上葉切除術時可不必進行肺韌帶的松解，不會影響患者手術后創口的恢復和住院時間。術中不松解肺韌帶可使胸腔鏡下右肺上葉切除術的步驟簡化，更能將微創與右肺上葉切除手術相融合，體現微創手術恢復快、創傷小等優點，降低了手術的難度和術中的風險。