神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯對下肢手術的麻醉效果及血流動力學、應激反應影響

胡林　曹莉

【摘要】 目的：觀察下肢手術應用神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯的麻醉效果及血流動力學、應激反應。方法：臨床資料采集筆者所在醫院2016年7月-2018年7月骨科接受下肢手術的108例患者，按不同麻醉方法分兩組，每組54例，對照組行硬膜外麻醉，觀察組行神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉，比較兩組麻醉效果及血流動力學、應激性。結果：兩組阻滯完全率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組T1、T2、T3、T4時刻的HR均比對照組高（P<0.01），觀察組T2、T3時刻的MAP均比對照組高（P<0.01），對照組T1、T2、T3、T4時刻的HR低于T0，且T2、T3時刻的MAP低于T0（P<0.01）;觀察組GLU、Cor、CA水平也比對照組低（P<0.01）。結論：下肢手術應用神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯的效果良好，既能阻滯完全，又能控制血流動力學穩定，術后應激反應小，安全有效。

【關鍵詞】 下肢手術; 腰叢聯合坐骨神經阻滯; 神經刺激儀; 麻醉; 血流動力學; 應激反應

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）14-0-03

下肢手術麻醉通常采取硬膜外麻醉，具操作便捷、起效迅速、阻滯完善等優勢，但該麻醉易擴張患者血管，改變血流動力學，造成機體應激反應，存在各種麻醉不良反應[1]。由于麻醉與手術效果、患者預后存在密切關系，故臨床應重視麻醉方法的選取，保障患者手術安全。近年來，腰叢聯合坐骨神經阻滯被廣泛用于臨床手術麻醉中，這是一種區域阻滯麻醉，阻滯下肢的效果良好，在神經刺激儀定位下穿刺，能精確定位，局麻藥物直接注于神經干叢，不僅能穩定患者呼吸、循環系統，還能減少麻醉不良反應，降低應激性[2-3]。筆者所在醫院選入2016年7月-2018年7月收治的108例下肢手術患者設計為研究對象，觀察神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集筆者所在醫院2016年7月-2018年7月骨科接受下肢手術的108例患者，選入標準：所有患者均需實施下肢手術，滿足手術指征條件，麻醉ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：麻醉藥禁忌、手術無法耐受、凝血障礙、呼吸系統病癥、免疫系統病癥、精神疾病、妊娠或哺乳期、臟器功能不全等患者。按不同麻醉方法分兩組，觀察組54例，男女比例29∶26，年齡25～64歲，平均（54.12±5.63）歲，損傷類型：脛腓骨骨折、髕骨骨折、趾骨骨折、踝骨骨折各16、14、10、14例;對照組54例，男女比例31∶23，年齡29～67歲，平均（56.13±6.09）歲，損傷類型：脛腓骨骨折、髕骨骨折、趾骨骨折、踝骨骨折各19、10、14、11例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。筆者所在醫院倫理會通過該項研究。患者自愿參加研究，簽訂同意書。

1.2 方法

對照組行硬膜外麻醉：在腰椎L1～2硬膜外穿刺置管，協助患者翻身，注入2%利多卡因3 ml，并追加2～3 ml的0.375%羅哌卡因，控制麻醉平面在第10胸椎下，簡短追加2 mg/ml羅哌卡因維持麻醉，觀察患者心率、血壓等體征，若血壓低于

90/60 mm Hg，輸液速度加快，并靜注麻黃堿6 mg;針對心率低于50次/min患者，靜注0.5 mg阿托品。觀察組在神經刺激儀定位下行腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉：（1）腰叢阻滯。取側臥位，屈膝、收腹，穿刺點取L4周圍4 cm處，消毒皮膚，大腿皮膚連接神經刺激儀正級，刺激針連接負極，取1%利多卡因局麻，刺激針垂直刺入，探查L4橫突，觸及骨質后，向頭或尾側進針1～2 cm，探查腰叢神經，當肱四頭肌顫搐，表示處于腰叢神經附近，閾電流調至0.3～0.5 mA，若仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，每注5 ml，回抽觀察，無出血繼續注入。（2）坐骨神經阻滯。保持體位，在股骨大轉子、髂后上棘之間作連線，垂直中點作一條線，穿刺點為線上5 cm處，消毒穿刺點，局麻，刺激針垂直刺入，當腓腸肌肌顫動、跖屈、足背屈，閾電流調為0.3～0.5 mA，若仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，每注5 ml，回抽觀察，無出血繼續注入。

1.3 觀察指標與評定標準

觀察兩組麻醉效果，麻醉效果評定標準：阻滯完全即手術完全無痛;阻滯不全即術中可感疼痛，且需輔助藥物鎮痛[4]。觀察不同時間點兩組血流動力學變化，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。同時記錄兩組術前、術后的應激反應，通過測定血糖（GLU）、皮質醇（Cor）、兒茶酚胺（CA）評價。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 21.0軟件計算，正態計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果

兩組阻滯完全率、阻滯不全率相比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 血流動力學

觀察組T1、T2、T3、T4時刻的HR均比對照組高（P<0.01），觀察組T2、T3時刻的MAP均比對照組高（P<0.01），對照組T1、T2、T3、T4時刻的HR低于T0，且T2、T3時刻的MAP低于T0（P<0.01），見表2。

2.3 應激反應

觀察組術后GLU、Cor、CA水平與術前比較，差異無統計意義（P>0.05），對照組術后GLU、Cor、CA水平相比術前高（P<0.05），觀察組術后GLU、Cor、CA水平比對照組低（P<0.01），見表3。

3 討論

下肢手術的麻醉方法存在多種選擇，通常在椎管內阻滯下完成麻醉。但是，大部分下肢手術患者為骨折疾病，下肢受創后，難以配合體位，從而增加椎管穿刺難度，加上部分患者可能伴發脊柱增生、變形、彎曲等現象，故而增加麻醉風險[5]。下肢神經主要有腰叢、坐骨神經支配，腰叢的神經前支由T12、L1～4構成，其中最大分支是L1～4，處于髂肌、腰大肌之間下方，并進入股三角形成數個分支，如皮支、肌支等;而坐骨神經是小腿、足肌、股后群肌的重要感覺神經、運動神經，由L4～S3構成[6]。因此，臨床經常將二者聯合進行阻滯麻醉，并廣泛用于骨科下肢手術患者。但該麻醉是否會對患者的血流動力學、應激反應產生影響，臨床未做出研究。

為此，筆者所在醫院對收治的下肢手術患者展開研究，觀察神經刺激儀定位下腰叢、坐骨神經聯合阻滯麻醉的效果、安全性，結果顯示：兩組阻滯完全率、阻滯不全率相比差異無統計學意義（P>0.05），說明神經刺激儀定位下腰叢、坐骨神經聯合阻滯能有效麻醉。同時，觀察組T1、T2、T3、T4時刻的HR均比對照組高，觀察組T2、T3時刻的MAP均比對照組高，觀察組不同時間點的HR、MAP相比差異無統計學意義（P>0.05），對照組T1、T2、T3、T4時刻的HR低于T0，且T2、T3時刻的MAP低于T0;這與羅年豐等[7]研究結果相似，提示神經刺激儀定位下腰叢、坐骨神經聯合阻滯麻醉能減小患者術中心率、血壓波動，穩定血流動力學。分析原因可能為：腰叢、坐骨神經聯合阻滯屬于外周神經麻醉之一，通過腰叢、坐骨雙重神經入路展開麻醉，其中腰叢阻滯能阻滯所有腰神經及部分骶神經，阻滯神經的部位靠近脊神經根，而坐骨神經阻滯能阻斷下肢的運動、感覺神經傳導疼痛，故聯合腰叢、坐骨神經能加快阻滯效果[8]。同時，下肢外周神經的纖維密度較小，軸突運輸功能弱，故感受麻醉藥物的靈敏性較強，通過這種麻醉方法，能達到良好的鎮痛、鎮靜作用。此外，該麻醉方法只作用于神經支配肌肉、周圍組織，對盆腔、腹腔交感神經無阻滯作用，故阻滯范圍具局限性，能減少生理功能干擾，穩定血流動力學[9]。神經刺激儀能用于肌肉-神經功能檢測，針尖靠近神經干，可致肌肉收縮，防止針刺神經而損傷，所以腰叢聯合坐骨神經阻滯在神經刺激儀定位下實施麻醉，周圍神經干經電流刺激后，引起相應肌肉顫動，能準確定位，促使阻滯麻醉更為簡單、精確[10]。手術、麻醉均會引起應激反應，降低機體耐受性，增加手術風險，影響術后恢復。GLU、Cor、CA均是評價機體應激程度的重要指標。本次研究顯示：觀察組術后GLU、Cor、CA水平相比術前差異無統計學意義（P>0.05），對照組術后GLU、Cor、CA水平比術前高;由此可知，神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯不會造成患者機體應激反應，保證患者安全。分析原因可能為：該麻醉技術直接在神經干叢注入局麻藥物，阻斷外周運動、感覺神經，抑制中樞神經系統傳導手術刺激，阻止副交感神經興奮，促進血流動力學穩定，故能避免患者術中機體應激反應發生;另外，神經刺激儀定位指導麻醉，能明確目標神經、穿刺走位，減少神經、血管傷害，亦能減少應激反應。

總結上文，下肢手術應用神經刺激儀定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯的麻醉效果顯著，能達到完全阻滯的麻醉效果，還能穩定血流動力學，不易引起應激反應，安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-21）