骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用調(diào)查

謝百羽

【摘要】 目的：探討骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用情況。方法：選擇2017年2月-2018年2月筆者所在醫(yī)院骨科收治的190例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組的190例患者圍手術(shù)期均運(yùn)用了抗生素，抗生素使用率為100%，其中179例術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用，占94.21%，其余11例均為術(shù)前1 d應(yīng)用，占5.79%;189例為單一用藥，占99.47%;95例術(shù)后預(yù)防性使用抗生素療程>7 d，占50.0%，91例為3～7 d，占47.89%，2例為術(shù)后用藥1 d，占1.05%，2例為術(shù)后用藥2 d，占1.05%;同時(shí)，圍手術(shù)期預(yù)防性使用第3代頭孢菌素、第2代頭孢菌素頭孢替胺及第1代頭孢菌素頭孢硫脒的占比分別為71.58%、5.79%、22.63%。結(jié)論：在骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中，抗生素的預(yù)防性使用還存在著不合理情況，包括術(shù)前用藥不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)等，應(yīng)該加強(qiáng)用藥管理，預(yù)防抗生素濫用。

【關(guān)鍵詞】 抗生素; 圍手術(shù)期; 骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）05-0-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加劇，關(guān)節(jié)置換術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用在骨外科治療中。但是有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后也容易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，尤其是術(shù)后感染，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致再次手術(shù)，影響患者的術(shù)后功能康復(fù)[1]。臨床上在對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行控制時(shí)，圍術(shù)期運(yùn)用抗生素是常用的一種方法，雖然療效確切，但是如果運(yùn)用不當(dāng)，容易導(dǎo)致抗生素濫用、增加耐藥性，影響治療效果[2]。因此，本文對(duì)骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院骨科2017年2月-2018年2月收治的行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者190例為研究對(duì)象，年齡30～73歲，平均（51.6±10.7）歲，其中女75例、男115例，手術(shù)類型：38例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、152例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 方法

運(yùn)用回顧性分析方法，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行收集并且填入預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格中，包括患者的入院日期、住院號(hào)、性別、年齡、手術(shù)切口愈合情況、出院日期、手術(shù)日期、臨床診斷、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)名稱、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間和種類等。同時(shí)，對(duì)出院病歷進(jìn)行查閱，并且調(diào)查和分析骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期使用抗生素的情況。

1.3 評(píng)價(jià)依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗生素臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《抗生素在外科圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》中的相關(guān)規(guī)定評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

將1.3制度中的相關(guān)規(guī)定作為基本依據(jù)，對(duì)骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定：（1）預(yù)防用藥指征。①合理：明確;②不合理：不明確。（2）術(shù)前用藥時(shí)間。①合理：麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)前0.5～2 h;②不合理：>2 h。（3）術(shù)中追加用藥。①合理：手術(shù)時(shí)間≥3 h則追加;②不合理：>2 h。（4）術(shù)后用藥：①合理：≤24 h或單劑或不用;②不合理：術(shù)后用藥時(shí)間>48 h。（5）聯(lián)合用藥。①2種以內(nèi)相加或協(xié)同作用且聯(lián)用指征明確;②不合理：2種以上、拮抗作用或無(wú)指征用藥。（6）用藥種類：①合理：第一、二代頭孢曲松或頭孢菌素;②不合理：運(yùn)用其他抗生素。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期抗生素使用情況

本組的190例患者圍手術(shù)期均運(yùn)用了抗生素，抗生素使用率為100%。

2.2 抗生素使用種類及頻數(shù)排序

本次研究的190例患者中，11例運(yùn)用第2代頭孢菌素頭孢替胺，占5.79%;43例運(yùn)用第1代頭孢菌素頭孢硫脒，占22.63%;136例運(yùn)用第3代頭孢菌素，占71.58%，其中100例為頭孢曲松，占52.63%，25例為頭孢哌酮/他唑巴坦，占13.16%，11例為頭孢唑肟，占5.79%。

2.3 運(yùn)用抗生素的時(shí)機(jī)和療程

190例患者中，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用179例，占94.21%，其余11例均為術(shù)前1 d應(yīng)用，占5.79%。用藥時(shí)間：95例術(shù)后預(yù)防性使用抗生素療程>7 d，占50.0%，91例為3～7 d，占47.89%，2例為術(shù)后用藥1 d，占1.05%，2例為術(shù)后用藥2 d，占1.05%。

2.4 抗生素聯(lián)合用藥

本組的190例患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用率為100%，其中189例為單一用藥，占99.47%，1例為二聯(lián)使用，占0.53%。

2.5 抗生素使用合理性評(píng)價(jià)

本組的190例患者中，2例術(shù)后24 h內(nèi)停藥，占1.05%，2例術(shù)后48 h內(nèi)停藥，占1.05%，其余186例均術(shù)后≥48 h停藥，占97.9%。

3 討論

當(dāng)前在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，比較常見的術(shù)式有兩種，分別是髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換，其十年成功率較高，并且術(shù)后正常使用植入假體長(zhǎng)達(dá)20年以上的患者比例>80%。人工關(guān)節(jié)作為一種器官替代物，雖然存在失敗與磨損等問題，但是有研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)假體的長(zhǎng)期生存率較好，并且在臨床實(shí)踐中，有大量數(shù)據(jù)表明，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇適合的人工關(guān)節(jié)假體，再加上良好的手術(shù)技術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換，尤其是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的20年優(yōu)良率能夠達(dá)到90%以上。

3.1 預(yù)防用藥的適應(yīng)證

通常情況下，運(yùn)用抗生素對(duì)手術(shù)部位感染進(jìn)行預(yù)防具有確切的療效，但并不是所有的手術(shù)都需要，比如在Ⅰ類切口手術(shù)中，如果手術(shù)的過程中，堅(jiān)持無(wú)菌原則，手術(shù)野沒有污染，且手術(shù)操作細(xì)致、手術(shù)時(shí)間短，則不需要預(yù)防用藥[3]。而運(yùn)用人工材料植入術(shù)，比如人工關(guān)節(jié)植入術(shù)、骨折內(nèi)固定等;免疫功能低下或高齡的高危人群則應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素[4]。本次研究結(jié)果顯示，190例患者圍手術(shù)期均運(yùn)用了抗生素，說(shuō)明是滿足預(yù)防用藥指征要求的。

3.2 預(yù)防用藥的療程與時(shí)機(jī)

臨床上運(yùn)用抗生素對(duì)手術(shù)部位感染進(jìn)行預(yù)防時(shí)，選擇合適的給藥時(shí)機(jī)是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，從手術(shù)開始直到術(shù)后的一段時(shí)間是手術(shù)患者出現(xiàn)細(xì)菌污染的一個(gè)高危期，尤其是手術(shù)末期，其危險(xiǎn)性較大，為了降低術(shù)后感染率，應(yīng)該在病原菌污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)運(yùn)用抗生素，可以使抗生素在體液組織中的濃度提高，從而及時(shí)殺滅入侵細(xì)菌[6]。通常在硬膜外麻醉穿刺或全身麻醉開始誘導(dǎo)時(shí)即將皮膚切開前30 min給藥，在本次研究中，179例術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用，占94.21%，僅有11例術(shù)前>2 h給藥，提示骨科醫(yī)師準(zhǔn)確掌握了圍手術(shù)期術(shù)前預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)。同時(shí)，在《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定：當(dāng)手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml時(shí)，根據(jù)藥物的半衰期，術(shù)中能夠追加1次用藥[7]。在本次研究中，95例術(shù)后預(yù)防性使用抗生素療程>7 d，占50.0%，91例為3～7 d，占47.89%，2例為術(shù)后用藥1 d，占1.05%，2例為術(shù)后用藥2 d，占1.05%，說(shuō)明大多數(shù)患者術(shù)后運(yùn)用抗生素的時(shí)間較長(zhǎng)。通常情況下，臨床醫(yī)師認(rèn)為，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間，能夠使感染率降低，但是有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間用藥不僅會(huì)使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，還不會(huì)提高預(yù)防效果，并且導(dǎo)致大量耐藥菌株[8]。

3.3 合理選擇抗生素

隨著第三代頭孢菌素被廣泛運(yùn)用在臨床上，細(xì)菌產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶，尤其是ESBLs的菌株呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，其能夠?qū)λ械念^孢菌素和青霉素類抗生素進(jìn)行水解，在一定程度上增加了臨床治療的難度，所以，合理選擇抗生素，對(duì)降低不良反應(yīng)和耐藥率有著極其重要的意義[9-10]。通常情況下，在選擇抗生素時(shí)，應(yīng)該將預(yù)防目的作為基本依據(jù)，如果預(yù)防術(shù)后切口感染，則應(yīng)該根據(jù)金黃色葡萄球菌選擇藥物;如果為了預(yù)防全身性感染或手術(shù)部位感染，則應(yīng)該將可能的污染或手術(shù)野污染菌種類作為基本依據(jù)，選擇使用方便、安全、療效好的抗生素[11-12]。

綜上所述，臨床上給予骨科患者關(guān)節(jié)置換術(shù)治療時(shí)，在圍手術(shù)期還存在著不合理用藥情況，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選擇抗生素，從而實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期運(yùn)用抗生素的規(guī)范化、合理化。

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