針刺治療麻痹性斜視的臨床體會

梁鳳鳴

眼病針刺療法既是中醫(yī)眼科學的一個重要組成部分，也是現(xiàn)代針灸醫(yī)學的一個分支學科。《靈樞·九針十二原》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之精”，給針灸治療眼病提供了經典的理論基礎。唐·王燾《外臺秘要》“針撥白內障”的問世為中華民族視力健康留下了深刻的歷史印記。北宋《太平圣惠方》在《內經》的基礎上充實五輪學說內涵，提出“五輪應于五臟”，使五輪學說日臻完善，不僅成為中醫(yī)眼科辨證論治的理論基石，也為針灸辨證取穴提供了臟腑經絡依據(jù)。南宋出現(xiàn)“八廓學說”。元末《銀海精微》給八廓加入八卦名稱，為近代自成一體的“眼針療法”指明定位法則。近半個世紀隨著眼科現(xiàn)代檢查方法、診療設備和手術方式的快速發(fā)展，“針撥白內障”已經淡出臨床視線，針灸等中醫(yī)特色療法依然活躍在眼科疾病的治療之中。現(xiàn)就本人以針刺治療麻痹性斜視的經驗介紹如下。

1 麻痹性斜視的病因病機及臨床治療

麻痹性斜視分先天性和后天獲得性兩類，后天性麻痹性斜視臨床十分常見，多由創(chuàng)傷、炎癥、血管性疾病、腫瘤、內分泌障礙等多種原因引起，導致支配眼肌運動的神經核、神經干或眼外肌本身器質性病變，呈現(xiàn)單條或多條眼外肌完全或部分性麻痹，從而出現(xiàn)眼位偏斜。典型臨床表現(xiàn)是眼珠突然出現(xiàn)偏斜，向某個方向或多個方向活動受限，轉動失靈，檢查九個診斷眼位異常，患者自覺視物成雙，可有復視和代償頭位，紅玻璃試驗為陽性，嚴重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，無法正常生活和工作。西醫(yī)治療多予維生素、能量合劑、血管擴張劑、激素等支持療法，雖然最近有采用肉毒桿菌毒素A治療，但仍有局限性，且易反復發(fā)作，需多次注射，手術一般需在保守治療不能緩解時采取，且部分患者需要多次手術[1-2]。藥物治療中激素至關重要，卻因常伴諸多全身疾病而導致這一關鍵性用藥在臨床使用受限，尤其對于糖尿病、嚴重高血壓等疾病患者，往往糖皮質激素無法使用，造成斜視治療困難。為此，充分發(fā)揮中醫(yī)針刺治療的優(yōu)勢，不僅使麻痹性斜視臨床取得較好的療效，同時避免使用激素對全身帶來不良影響。

麻痹性斜視屬中醫(yī)學“風牽偏視”范疇，根據(jù)主觀癥狀命名為“視歧”“視一為二”，從客觀癥狀命名為“目偏斜候”“神珠將返”“風牽偏視”等，臨床治療首先得明確病因病機。《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦。入于腦則腦轉，腦轉則引目系急。目系急則目眩以轉矣。邪其精，其精所中不相比也，則精散。精散則視歧，視歧見兩物。”《審視瑤函》曰：“此病謂目視一為二也……并在膽腎，膽腎真一之精不足。”《證治準繩·雜病》曰：“目珠不正，人雖要轉而目不能轉……筋絡被其牽縮緊急。”《銀海精微》認為“目精斜視側目者,……肝經受風邪所牽，使其筋緩縮不利。”可見正氣不足，內外失調，絡脈空虛，感受風邪，經絡阻滯，氣虛血瘀；或外傷脈絡，肌內受損，氣滯血瘀；或臟腑功能失調，脾虛生痰，血脈瘀阻，痰瘀互阻，氣血運行不利，筋脈失養(yǎng)，弛緩不用，使目珠偏向健側。總的病機特征以正氣虛弱為本，風痰瘀阻滯為標。《目經大成》又提出“藥不能療，惟治以手法。手法奈何？……針之，易如反掌。針定進正容湯，高枕安眠。再煎人參養(yǎng)榮湯二三劑，立愈。”說明針藥并用治療該病臨床療效顯著，為后世臨床提供了診療思路。掌握眼部針刺的取穴技巧、手法應用以及并發(fā)癥的預防和處理等，是確保針刺治療麻痹性斜視優(yōu)效性的關鍵所在。

麻痹性斜視只是眼科針刺治療的優(yōu)勢病種之一，針刺在眼科疾病中應用范圍十分廣泛[3]，如干眼癥、視疲勞、眼瞼痙攣、青少年近視、弱視、視神經病變、視網膜色素變性、青光眼等均可用針刺治療，尤其干眼癥、視疲勞等療效十分顯著，但如白內障、高度近視、視網膜脫離、急性結膜炎等眼病，建議不予針刺治療，以免延誤病情或造成不必要的醫(yī)療糾紛。

針刺治療眼病過程中，也要注意全身情況。身體過于疲憊，精神高度緊張或空腹時最好不要進行針刺；年老體弱者進行針刺治療時，最好選擇臥位，易于選穴；女性懷孕期間盡量不予針刺，如若進行針刺也要輕柔，對可能引起宮縮的穴位不可進針，這類穴位有合谷、三陰交、昆侖等；兒童針刺配合不佳時，不要留針；皮膚出現(xiàn)感染部位時不能夠進行針刺；嚴重高血壓、控制不良的糖尿病、凝血功能障礙等患者也應慎用眼周針刺治療。

2 麻痹性斜視針刺取穴體會

2.1 辨病辨證結合取穴

針刺治療是麻痹性斜視傳統(tǒng)有效的治療方法，通過激發(fā)經絡的調節(jié)功能，使經絡暢通，經血調和，從而達到標本同治的作用。手、足三陽經脈循行部位與眼密切相關，手、足三陰經脈直接或間接與眼相關，是針灸治療眼科疾病的理論根源。針刺可以疏通經絡，調理氣血，增強眼部血供，從而起到治療麻痹性斜視的作用。臨床針刺取穴方面，局部選穴常有上睛明、承泣、四白、攢竹、魚腰、陽白、絲竹空、瞳子髎、太陽、迎香等。根據(jù)麻痹肌眼部辨病和全身辨證相結合，辨病局部取穴有外直肌麻痹主穴選絲竹空、太陽、風池、下關用補法；內直肌麻痹主穴選上睛明，不做手法，得氣即可；上直肌、上斜肌麻痹主穴選魚腰、攢竹、上球后等，如果出現(xiàn)提上瞼肌無力選陽白透魚腰；下直肌、下斜肌麻痹主穴選承泣、下球后等，不做手法，得氣即可。針刺遠端取穴宜辨證選穴，氣虛血瘀常選內關、足三里、陰陵泉、三陰交、合谷、太沖、風池、上巨虛、下巨虛等，氣滯血瘀常選風池、合谷、外關、陽陵泉、光明、足三里等，痰瘀互阻常選陽陵泉、光明、足三里、外關、合谷等。

圖1 眼針療法穴區(qū)圖

2.2 眶內取穴要準確細心

眶內眼球周圍穴位主要包括傳統(tǒng)經絡學說的眼周穴位如承泣、睛明、上睛明、上明等，也包括“眼針療法”的八區(qū)十三穴[4-5]（圖1）。眼針療法由已故名醫(yī)彭靜山教授創(chuàng)立，是指針刺眼球周圍、眼眶邊緣的穴位，用以治療全身病，我們用于眼病治療。眶內穴位鄰近眼球，眼球與眼眶相距空間狹窄，眼部神經末梢敏感，血管豐富，因此眼球周圍穴位針刺需要謹慎小心，熟練掌握取穴技巧和針刺手法。若手法不嫻熟，很可能刺傷血管而導致血腫或球后出血，甚者刺傷眼球。取穴準確最重要環(huán)節(jié)當屬揣穴，做到合理選穴，準確定位，同時充分了解眼局部穴位的解剖結構。

睛明穴靠近眶內側壁，深部為眼內直肌，布有滑車神經，深層為眼神經，上方為鼻睫神經，并有內眥動靜脈和滑車動靜脈，深層上方有眼動靜脈本干，針刺時容易刺傷此處動脈血管導致出血，因此我們常選相對安全的上睛明；上明穴淺層有眶上神經分布，深層有面神經顳支和額動脈分布，為針刺上明穴治療上瞼下垂提供了解剖學基礎，同時也應注意針刺時避開額動脈；承泣穴深層眶內有眼球下直肌、下斜肌，也有眶下動、靜脈分支和眼動、靜脈的分支，神經分布有眶下神經分支、動眼神經下支的肌支、面神經分支等，深層分布有豐富的動靜脈血管，提示針刺時切勿行提插捻轉等手法；太陽穴分布有耳顳神經、面神經、顴顳神經、顳筋膜間靜脈叢、顴眶動靜脈、顳深動靜脈等，針刺時同樣需注意出血問題。在準確定位后，用左手食指輕按所選穴位及其局部，充分掌握眼球位置和眼眶周圍的標志再行針刺。如《難經·七十八難》所云：“知為針者信其左；不知為針者信其右，當刺之時，必先以左手壓按所針滎俞之處。”

在做好選穴、揣穴之后，尚需使用適規(guī)的針刺針具。針灸針規(guī)格種類繁多，眼周針灸針的選擇也各有不同，多選半寸（0.25 mm×13 mm）、1 寸（0.25 mm×25 mm）和 1.5寸（0.25 mm×40 mm）等針型，我科多使用0.25 mm×40 mm毫針，在針刺上睛明、承泣、上明等穴位時，可以深刺越過眼球赤道部，避免留針過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 麻痹性斜視常用針刺手法

3.1 眶內穴位針刺手法

眶內穴位針刺需謹慎仔細，因為眼眶內神經血管豐富，尤其眶脂肪內毛細血管分布密集，反復提插捻轉容易造成眶內出血，因此眼球周圍穴位適度提插，盡量不做捻轉手法，針刺深度如果跨越眼球赤道部，進針路徑緊鄰眼球壁，更不宜做任何提插捻轉手法，反復提插可能誤傷眼球，刺傷眼球壁。針刺得氣后有自然舒適的感覺即為經氣來復的現(xiàn)象。

3.2 眶外穴位針刺手法

眶外穴位如四白、陽白、絲竹空、攢竹、魚腰、太陽、頭維、下關等穴位，提插捻轉針刺手法均可使用，但須對穴位深部組織心中有數(shù)，指力要均勻，角度要適當。補瀉手法中，最重要的是提插補瀉法和捻轉補瀉法。遵循傳統(tǒng)方法，針下得氣后，重插輕提，提插、捻轉幅度小，頻率慢為補；輕插重提，提插、捻轉幅度大，頻率快為瀉。

3.3 特殊針刺手法嘗試

眼科疾病的針刺治療的手法使用，除外傳統(tǒng)補瀉手法，也可以嘗試使用特殊針刺手法，如已故針刺名醫(yī)鄭魁山教授針刺手法既實用又有效[6]。

3.3.1 風池穴透眼熱法 左手拇指切按風池穴位，右手持針刺入穴位，提插捻轉候氣至，使針下沉緊，左手壓住穴位下方，加重壓力向前上方推按，右手拇指施力將針體向前下方捻按5次，使針下沉緊用針尖拉著有感應的部位連續(xù)小幅度地重插輕提5次，拇指再向前下方捻按5次，針尖頂著有感應的部位，使針下繼續(xù)沉緊，左手施以關閉法，促使針感傳至病所而產生熱感，守氣1～3 min，重復上述操作1～3次，留針30 min后，緩慢出針，按壓針孔，若熱感傳至頭頂不往眼睛傳時，可在頭頂相應部位再扎一針。

3.3.2 印堂穴金鉤釣魚法 左手拇指、食指捏起印堂穴處肌膚或左手食指緊按或不按穴位，右手持針在印堂上0.5寸處速刺或捻轉進針，針尖刺入骨膜，得氣后，使針體向前捻轉，待針下沉緊出現(xiàn)澀針時，針尖帶著穴位處肌膚微微提抖；重復上述操作1～3次，出針時，將針轉回，使針下松滑再拔針，出針后，不閉針孔。

3.3.3 太陽穴二龍戲珠法 右手持針，左手押穴位進針，候其氣至。左手食指和右手持針同時用力向上眼瞼推按，將針提至皮下。左手食指和右手持針同時用力向下眼瞼推按。

3.3.4 陽白透魚腰喜鵲登梅法 左手食指壓上眼瞼下緣，右手拇食二指進針，針下氣至。拇食二指持針柄、中指墊于針下，上下起伏，使針柄、針體、針尖上下擺動。

4 麻痹性斜視針刺治療的并發(fā)癥處理

4.1 暈針

暈針甚至一過性休克、上瞼下垂、眼瞼皮下出血、眶內出血，球后血腫、玻璃體腔積血等是眼部針刺最為常見的并發(fā)癥。暈針[7]是針刺中比較嚴重的現(xiàn)象，輕者頭暈眼花，心悸心煩，全身汗出、四肢無力，重者昏倒不省人事或意識恍惚，面色蒼白，四肢冰涼，血壓降低，心率減慢，脈搏細弱。出現(xiàn)暈針時，應立即停止針刺，將針全部起出，扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖，輕者仰臥片刻，給予糖水，即可恢復，重者可刺人中、內關、灸百會等，若病情危急則應立即配合吸氧、副腎等急救處理。

4.2 皮下瘀血

皮下瘀血者早期冷敷，24 h后熱敷，眶內出血、上瞼下垂者需要眼球加壓包扎，必要時眼眶MRI檢查。玻璃體腔積血者多為針刺誤傷眼球壁甚至進入球內，留針過程中患者轉動眼球而造成，也有并非針刺誤傷，自發(fā)性玻璃體腔積血的可能。

4.3 玻璃體腔積血

玻璃體腔積血時視力呈現(xiàn)明顯下降，需及時眼球B超檢查明確診斷，處理需止血、包眼，予云南白藥口服止血，針刺出現(xiàn)的玻璃體積血一般1~2周視力可以恢復。

5 病案舉例

患者盧某，女性，72歲。主訴“復視伴右眼上瞼抬舉無力1周”，右眼視力0.6，上瞼下垂，用力睜眼時上瞼依然遮蓋上半瞳孔，眼球外展位，晶狀體混濁（+）；左眼視力 0.3，晶狀體混濁（++），眼球各個方向轉動不受限，雙眼瞳孔等大，直徑約2 mm，空腹血糖8.0 mmol/L，血壓 142/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），頭顱CT檢查未見異常，患者食欲不振，舌淡邊有瘀斑，苔白，脈沉。糖尿病病史10余年，高血壓病史20余年。西醫(yī)診斷：右眼動眼神經麻痹；中醫(yī)診斷：右眼上胞下垂（氣虛痰瘀阻絡證）。以針刺治療為主，選穴絲竹空、上睛明、球后、攢竹、承泣、四白、陽白、魚腰、合谷、足三里、三陰交。其中上睛明、承泣不做手法，得氣即可，陽白透魚腰用補法，絲竹空、太陽用瀉法。得氣后，留針30 min，每日1次，10 d為1療程，連續(xù)治療2個療程，療程間休息1周。配合中藥湯劑補陽還五湯合牽正散加減治療。2個療程后，患者左眼瞬目自如，視物成雙癥狀消退。（圖2）

圖2 針刺前后外觀對比圖。2A治療前；2B治療后

麻痹性斜視病程冗長，復雜難愈，針刺治療一般需要2~3個療程方可見效，醫(yī)患雙方均須耐心治療。中藥在麻痹性斜視的治療過程中與針灸相輔相成，針刺治療為主的同時結合中藥口服治療，在辨證論治的基礎上加減用藥，尤其重視祛風通絡藥的應用，以治風先治血，血行風自滅為總則，辨證為氣虛血瘀證者多用六君子湯、補陽還五湯合牽正散加減；氣滯血瘀者予血府逐瘀湯、丹梔逍遙散加減；痰瘀互阻者予溫膽湯合正容湯加減。必要時在表面麻醉下行麻痹肌牽引。以下為近期麻痹性斜視典型病例針藥結合治療前后圖片（圖3）。

圖3 麻痹性斜視典型病例針藥結合治療效果圖。左側治療前；右側治療后

6 小結

針刺對麻痹性斜視有較好的臨床療效，但其臨床有效性依然缺乏科學系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支撐，尤其缺乏大樣本資料總結和規(guī)范化療效評價體系，針刺治療眼科疾病譜方面也有待統(tǒng)一規(guī)范，眶內取穴定位和針刺手法應用亦需建立標準化體系。可見，眼病針刺治療的推廣應用、規(guī)范化及深入研究任重道遠。