疏肝健脾法治療活動期甲狀腺相關(guān)眼病的臨床觀察

張月，陳一兵，王煒，劉春蘭，劉丹

甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid associated ophthal- mopathy，TAO)是一種淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的累及眼眶內(nèi)肌肉、脂肪、淚腺等軟組織的自身免疫性疾病，發(fā)病率居成人眼眶病首位[1-3]，該病以女性多見,因其高發(fā)病率(占成年人眼眶疾病的20%～25%)[4-5]和一定程度上損傷的不可逆性，且近年似有增長趨勢受到更多關(guān)注。有研究表明約有1/4～1/2的甲亢病人合并TAO，主要特征為眼球突出、上眼瞼攣縮、眼球運動受限，3%～5%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼病甚至視力進(jìn)行性下降引起失明，嚴(yán)重影響患者日常生活[6-11]，外觀的改變對患者的心理也造成極大的影響[12-14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病病因主要與情志內(nèi)傷關(guān)系密切，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的研究不斷增多深入，已在臨床上取得了顯著的療效。筆者通過觀察在我院采用中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合甲強龍沖擊治療TAO的療效，旨在了解中醫(yī)藥干預(yù)對該病的影響，為臨床醫(yī)生提供更好的用藥依據(jù)，具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2016年4月—2018年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院眼科門診及住院治療的活動期甲狀腺相關(guān)眼病患者60例（120只眼），其中男性35例，女性25例；年齡28～68歲。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例（60只眼）。復(fù)診隨訪觀察3個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[15-16]

（1）眼部癥狀如有眼瞼退縮，合并下列客觀檢查指標(biāo)之一：①甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常；②眼球突出；③視神經(jīng)功能障礙；④眼外肌受累。

（2）如無眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常并合并以下臨床體征之一：①眼球突出；②視功能障礙；③眼外肌受累。

（3）排除其他原因引起類似的眼部體征。

（4）眼球突度[17]：眼球突度＞14 mm 或雙眼突度差＞2 cm定為眼球突出，突度在18 mm以下為輕度突眼，18～22 mm為中度突眼，＞22 mm為重度突眼。

（5）眼運動障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：眼上轉(zhuǎn)受限為上轉(zhuǎn)時下方角膜緣未到達(dá)內(nèi)外眥連線；下轉(zhuǎn)受限為向下注視時上方角膜緣未到達(dá)內(nèi)外眥連線；內(nèi)轉(zhuǎn)受限為內(nèi)轉(zhuǎn)時內(nèi)側(cè)瞳孔緣未到達(dá)上下淚點連線；外轉(zhuǎn)受限為外轉(zhuǎn)時外側(cè)角膜緣未到達(dá)外眥部。

（6）中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[19]：肝郁氣滯證候，全身伴脅肋脹痛、喜嘆息，情志抑郁或性急易怒，納呆腹脹，舌苔白或膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者經(jīng)詳細(xì)眼科檢查確診為甲狀腺相關(guān)眼病，證候為肝郁氣滯證。

（2）就診前半年內(nèi)未行糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及放射等治療。

（3）無全身及眼部其他影響血流動力學(xué)的疾病。

（4）眼病的活動性程度依據(jù)Mourits等[16]提出的活動性程度積分 (classification activity score，CAS)評定標(biāo)準(zhǔn)，眼部改變 (CAS評分)≥4分的活動性TAO患者，CAS評分的標(biāo)準(zhǔn)如下（表1）。

表1 TAO臨床活動性評分(CAS)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）妊娠、嚴(yán)重高血壓、高血脂者、糖尿病者、明顯骨質(zhì)疏松、合并心腦血管疾病以及結(jié)核或乙丙肝病毒攜帶同時病毒復(fù)制或肝功能異常或其他嚴(yán)重疾病無法進(jìn)行激素沖擊者。

（2）眼部手術(shù)史。

（3）其他全身及眼部影響血流動力學(xué)的疾病。

（4）未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效者。

1.5 治療方法

（1）常規(guī)治療：患者接受眼病常規(guī)護理指導(dǎo)，兩組在治療期間均限制吸煙，囑患者注意休息，低碘飲食，所有患者眼部均給予人工淚液滴眼，眼瞼閉合不全者夜間給予氧氟沙星眼膏。

（2）對照組：甲基強的松龍針（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號：H20130303）500 mg，溶于生理鹽水注射液250 ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3 d，每4周進(jìn)行1次糖皮質(zhì)激素沖擊治療，共進(jìn)行3個循環(huán)沖擊治療，沖擊間歇期不采用糖皮質(zhì)激素口服。

（3）治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予口服中藥“疏肝健脾方”（柴胡 15 g、陳皮 10 g、川芎 10 g、香附10 g、枳殼 15 g、白芍 15 g、人參 10 g、白術(shù) 15 g、茯苓15 g、炙甘草5 g）治療，并根據(jù)病情變化進(jìn)行加減：痰濕中阻者加法半夏，砂仁；中焦?jié)駸嵴呒优逄m，黃連；若潮熱盜汗者，加知母、黃柏；手指顫抖者加鉤藤、牡蠣以平肝熄風(fēng)；煩躁失眠者加生龍骨、生牡蠣、珍珠母；心悸者加酸棗仁、柏子仁、五味子；若頸癭腫大甚者加昆布、海藻。水煎服，每日2次，共治療 12周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：CAS評分治療前后變化≥2分，眼球突出減輕＞3 mm；球結(jié)膜充血水腫完全消退，眼球運動受限明顯改善，復(fù)視逐漸改善至正常。

（2）有效：眼球突出減輕 1～2 mm，球結(jié)膜充血減輕，復(fù)視明顯緩解。

（3）無效:上述癥狀及CAS評分無變化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用成組 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗，當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TAO患者治療前后CAS評分、突眼度比較

兩組一般資料平均年齡、病程、FT3和FT4比較（表2），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，具有可比性(P＞0.05)。治療前兩組CAS評分、突眼度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；兩組CAS評分、突眼度治療后均明顯降低（表3），治療前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。治療組和對照組比較，治療后CAS評分，t=4.502，P＜0.01；治療后突眼度，t=6.379，P＜0.01，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組TAO患者一般資料比較

表3 兩組TAO治療前后CAS評分、突眼度比較（xˉ±s）

2.2 兩組TAO患者臨床療效比較

治療組：顯效19只眼，有效39只眼，總有效率為96.7%；對照組：顯效16只眼，有效39只眼，總有效率為91.7%（表4），兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 60例TAO患者臨床療效比較［眼只數(shù)（%）］

3 討論

甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病率在成人眼眶病中居首位，即使是輕中度TA0患者，生活質(zhì)量也明顯受損。由于該疾病受遺傳、免疫和環(huán)境等多因素的影響，且發(fā)病機制尚未完全闡明，因此，治療方法均只限于對癥治療[20]。

甲狀腺相關(guān)眼病主要的病理學(xué)改變?yōu)檠劭糁窘M織的體積增大和纖維組織增生[21]。目前研究認(rèn)為眼眶成纖維細(xì)胞(Orbital fibroblasts，OF)表面的某種抗原在多種因素作用下被自身反應(yīng)性T、B淋巴細(xì)胞識別，引起自身免疫反應(yīng)，眼眶成纖維細(xì)胞作為靶細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞，而糖胺聚糖沉積常作為結(jié)局。炎癥細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、生長因子和免疫球蛋白，激活OF，OF增殖并分泌大量的糖胺聚糖，其主要成分是透明質(zhì)酸(hyaluronan，HA)，其可結(jié)合大量的水分，導(dǎo)致眼眶脂肪組織及眼外肌間質(zhì)水腫，同時增殖分化為前脂肪細(xì)胞，使眼眶脂肪組織增多，從而形成TAO的特異臨床表現(xiàn)[21-22]。

中醫(yī)學(xué)對甲狀腺相關(guān)眼病也早有認(rèn)識，在中醫(yī)古籍中就有“鶻眼凝睛”“神目自脹”“狀如魚胞證”等記載。中醫(yī)認(rèn)為本病病機特點是本虛標(biāo)實，虛實夾雜。現(xiàn)代中醫(yī)[23-26]認(rèn)為本病有一個發(fā)生發(fā)展的過程，在其發(fā)病的不同時期，有著不同的病理變化。早期多因情志不遂，致肝氣郁結(jié)，肝氣犯脾，脾運失司，濕聚成痰，肝經(jīng)風(fēng)火上逆，夾痰上擾而形成突眼，在當(dāng)今社會中現(xiàn)代人大多數(shù)被壓力包圍，越來越多的人承受著巨大的學(xué)習(xí)、工作、生活等各方面的壓力，精神因素逐漸成為現(xiàn)代各種內(nèi)科雜病發(fā)病的常見原因或誘因，在疾病的發(fā)生發(fā)展中處于重要地位。另外，由于甲狀腺相關(guān)眼病病情易反復(fù)，使得患者認(rèn)知情緒變化，幸福感下降，從而導(dǎo)致性格的改變，敏感、固執(zhí)及長期的焦慮、緊張、抑郁等情緒障礙，使得甲狀腺相關(guān)眼病等各項指標(biāo)難以控制，病情加重，兩者相互影響，互為因果。因此，疏肝法臨床應(yīng)用較為廣泛，恢復(fù)肝氣的條達(dá)舒暢是臨床上許多疾病的治療要點。

本研究結(jié)果表明，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后兩組突眼度、CAS評分均明顯降低，且治療組治療后各項積分及突眼度均明顯低于對照組，提示該法能有效改善TAO癥狀。本研究結(jié)果提示在臨床診治過程中，在評估患者各方面危險因素時，應(yīng)考慮到中醫(yī)辨證治療，對甲狀腺相關(guān)眼病制定相應(yīng)調(diào)理方案，給予長期綜合干預(yù)，以改善TAO患者不適的癥狀。在臨床診治過程中也要高度重視對患者各項危險因素的控制，針對不同患者采取“因人制宜”的措施。但是，但本研究中選取病例較少，觀察周期較短，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本的臨床研究來明確。