中藥熏蒸聯合淚道栓子對重度干眼患者視覺相關生存質量的影響

劉小虎 ，鄒浩東 ，李娟 ，曹斌 ，劉小玲 ，丁春梅 ，蔣敏

干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和（或）眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。重度干眼不但引起眼表不適，而且導致視力障礙對患者造成困擾，影響閱讀和工作，影響患者視覺質量和生活質量，對身心也會造成一定的危害[2-3]。現階段對于中等程度的干眼患者，一般采用人工淚液進行保守治療，但對于本身淚液缺乏引起的重度及中度干眼患者可進行淚道栓塞治療。可隨溫度升高形成軟性凝膠膠塞的SmartplugTM淚道栓子能明顯改善干眼患者癥狀，減少人工淚液的使用次數[4]，且其操作簡單及在植入后的并發癥、發生率都明顯少于淚小點栓子[5]。中藥熏蒸療法是中醫眼科重要的外治法，簡便效廉，對于難治的重度干眼采取聯合療法在臨床中可收到比單一療法更好的效果。干眼的診治單純測量客觀指標的變化已不能全面反映疾病對患者的影響，視覺相關生存質量（vision-related quality of life，VRQOL）日益成為其中重要的觀察指標。我科于2008年開始開展SmartplugTM淚道栓子植入治療，臨床評價安全有效，并發癥少，2014年開始聯合運用中藥熏蒸治療，現將2015—2017年運用中藥熏蒸聯合淚道栓子植入治療重度干眼癥患者情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年6月于我院眼科門診確診的重度干眼患者60例（80只眼），年齡37～63歲，平均年齡（44±11.5）歲，兩組年齡無統計學差異。實驗組男性12例（18只眼），女性20例（22只眼），其中雙眼8例，單眼24例；對照組男性10例（14只眼），女性18例（26只眼），其中雙眼12例，單眼16例。實驗組32例（40只眼）予以中藥滋陰潤目方熏眼聯合下淚點植入SmartPlugTM淚道栓子，雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，癥狀仍不能明顯緩解者使用人工淚液。對照組28例（40只眼）予以人工淚液聯合雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼治療。

1.2 診斷標準

干眼診斷標準[1]：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一，加上下面兩項中之任一項即可診斷干眼。（2）BUT≤5 s或 SIT≤5 mm/min 可診斷干；（3）5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min時，同時有角結膜熒光素染色陽性。根據患者癥狀及裂隙燈下的眼表體征在治療后不能完全消失則評定此患者為重度干眼。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準，年齡在18～70歲。

1.4 排除標準

（1）淚道阻塞、淚點外翻及慢性淚囊炎患者；(2)妊娠和哺乳期婦女；(3)正在應用其他眼部藥物者；(4)眼部感染者；（5）系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征等全身免疫性疾病者；（6）年齡＜18歲和年齡＞70歲者。

1.5 治療方法

實驗組 （1）中藥滋陰潤目方熏蒸：將院內配好的中藥粉劑裝袋置于中藥噴霧儀內，距離噴霧儀30 cm～40 cm睜眼溫熱熏蒸，溫度以能忍受而不燙傷為宜，單眼患者以熏患眼為主，15 min/次，每日一次，累計共20次。（2）淚道栓子植入：在裂隙燈顯微鏡下，輕壓下眼瞼暴露下淚小點，用植入鑷輕夾取出的冷藏好的SmartPlugTM淚道栓子，垂直插入下淚小點，再沿淚道方向植入栓子全長的2/3，觀察剩余的1/3淚道栓子接觸體溫后收縮膨脹，縮進淚小點。輕壓內眥部，囑患者眨眼數次，無淚點栓子脫出于淚小點開口處視為植入成功，觀察術后有無并發癥情況。（3）聯合使用雙氯芬酸鈉滴眼治療，每日4次，癥狀仍不能明顯緩解者使用人工淚液緩解癥狀。囑患者治療3個月及6個月后進行復查。

對照組 予以人工淚液聯合雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼治療，每日4次，囑患者3個月及6個月后進行復查。

1.6 觀察指標

選取臨床常用且簡單易行的3項客觀指標和2項主觀指標進行觀察。

（1）淚膜破裂時間(break-up time，BUT)：在裂隙燈下測量，將浸濕的熒光素濾紙條與球結膜接觸一下，囑受檢者瞬目2次，平視，睜眼，通過鈷藍濾光片掃視角膜，用秒表測量從停止瞬目到出現第1個淚膜破裂的時間，重復3次取平均值。

（2）淚液分泌實驗（Schirmer's test，SIT）：在無表面麻醉下進行，將淚液分泌試紙條置于患眼中外1/3下瞼結膜囊內，記錄5 min后的浸潤長度。

（3）角膜熒光染色（fluorescence staining，FL）積分：將角膜平分為上、下、鼻側及顳側4個象限，每一象限熒光素染色后分別評分。0分，無點狀染色；1分，1～5 個點狀染色；2 分，5～10 個點狀染色；3 分，10個點狀染色或存在斑塊染色；最后累加4個象限分數的總分(0～12分)。

（4）主觀癥狀評分：干澀，異物感和(或)磨砂樣感，分泌物增多、口干、刺痛、流淚、視物模糊和(或)視力波動，眼癢，畏光，眼紅，存在1項計1分，累計算總分(0～10 分)。

（5）視覺相關生存質量（VRQOL）評分：在治療前及治療后3個月、6個月分別進行問卷調查，采用美國國家眼科研究所視覺相關生存質量量表NEI-VFQ-25（National Eye Institute Visual Functioning Quenstionaire-25,version 2000）進行評分，該量表包括一般健康情況和視力、活動障礙以及對視力障礙的反應，以分值越高表示生存質量越高。

1.7 療效標準

根據主觀癥狀及客觀指標改善情況自擬本研究療效標準。顯效：主觀癥狀明顯改善，BUT＞10 s，FL陰性，SIT＞10 mm/5 min。 有效： 主觀癥狀改善，5s＜BUT≤10s，FL 改善，5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min。無效：癥狀無改善，BUT＜5s，FL 無改善，SIT＜5mm/5min。

1.8 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。對兩組患者治療前及治療后BUT值、SIT值、FL積分值、主觀癥狀評分值及視覺相關生存質量評分進行統計學分析，治療前比較采用獨立樣本t檢驗，治療后比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組患者的BUT值、SIT值、FL評分、主觀癥狀評分值及視覺相關生存質量（VRQOL）評分值，P＞0.05，差異無統計學意義(表1)。而治療后3個月及治療后6個月兩組患者各項檢查指標較治療前均有改善，但實驗組比對照組改善明顯，且兩組間同一時間BUT值、SIT值、FL評分、主觀癥狀評分值及VRQOL評分值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前后干眼指標的變化（xˉ±s）

3 討論

重度干眼的病因尤為復雜，對因治療尤其困難，目前主流治療方式仍多為對癥治療。重度干眼患者自覺癥狀、視功能損害、治療副作用、多樣化治療方式等對患者的日常生活造成不同程度的損害，已極大地影響患者的生活質量。以往研究的觀察指標大多是客觀指標，比如淚膜破裂時間、淚液分泌實驗等，而對視覺相關生存質量的關注較少，臨床上客觀指標改善后仍有主觀指標不改善的情況存在，故本研究選取主觀癥狀評分及視覺相關生存質量評分兩項主觀指標，對重度干眼患者經中藥熏蒸聯合淚道栓子植入治療后情況進行評價。

中藥熏蒸療法是重要的中醫眼科外治法之一，中藥熏蒸借助中藥方劑的藥效、溫熱、離子滲透等多種功能，直達病所，改善眼局部血液循環，促進淚液分泌，對瞼脂代謝異常、淚腺分泌不足及炎癥導致的干眼有很好的優勢，中藥易獲取，操作簡單，患者普遍接受度高，體驗良好，可謂簡便效廉。重度干眼在中醫辨證上多以肝腎陰虛、津液虧耗為基本病機，遣方選藥多以養陰生津為基礎。蘇艷等[6]運用韋企平教授自擬杞菊甘露散治療肝腎不足型干眼效果顯著，郭迪文等[7]運用養陰生津中藥熏蒸治療蒸發過強型干眼有較好療效。任鈺萍等[8]運用潤目增液湯治療干眼癥療效優于單純人工淚液。本研究選用自擬滋陰潤目方熏蒸，具體選用密蒙花、菊花、金銀花、生地黃、北沙參、薄荷等，全方滋陰潤燥、上透清竅，契合病機，臨床療效佳。

淚道栓塞是目前臨床治療各種原因導致的干眼的安全有效方法之一[9]。其作用機制是延長淚液在眼表的停留時間，重新建立淚液的電解質平衡，促進淚膜穩定，減少干眼患者對人工淚液的需求，達到治療干眼的目的［10］，使用淚道栓塞治療干眼較人工淚液能更好地維護淚膜穩定性和延長BUT[11]，療效明顯高于單獨使用人工淚液治療[12]，與我們前期研究結果一致[13]。另有報道顯示淚道栓塞術除可提高淚膜的穩定性之外還影響淚液的摩爾滲透壓以及患者的視敏度等功能[14-15]。從本次研究結果來看，經治療3個月和6個月后，實驗組各類客觀指標以及主觀癥狀評分、視覺相關生存質量評分均明顯改善，表明與常規人工淚液聯合雙氯芬酸鈉滴眼液治療比較，SmartPlugTM聯合雙氯芬酸鈉滴眼液對于重度干眼的治療有良好效果,考慮其治療機制可能是淚道栓塞后能保存人工淚液以及自身淚液，聯合非甾體抗炎藥減輕炎癥，提升淚膜質量，減少其滲透壓。近年有研究者提出將淚道栓塞作為一個局部給藥途徑,將藥物治療與手術治療相結合[16]。本次研究中淚道栓子植入術聯合雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，并利用中醫熏蒸外治法簡便效廉的優勢，聯合療法使得整體療效得到提升，提示在今后的治療中可嘗試手術與藥物的聯合治療，以提高療效，增加患者體驗。

總之，通過本次研究證實中藥熏蒸聯合淚道栓子SmartPlugTM植入對于重度干眼的治療是有效的，能改善干眼客觀指標，緩解主觀癥狀，提升患者體驗，提高患者視覺相關生存質量，具有一定的臨床應用價值。