骨質疏松骨折患者骨水泥分布類型對椎體強化術后再骨折的影響

楊輝 張家立 李奕軍 陳德強 鄧文仕

1廣西中醫藥大學（南寧530000）；2廣西中醫藥大學第一附屬醫院（南寧530000）

隨著人口老齡化的到來，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OCVF）的發生率逐年增高，在骨質疏松骨折中約占45%左右［1］。而隨著現代醫療技術的不斷發展進步，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治療OCVF 臨床療效顯著的一種微創技術手段，它不僅能即刻對骨折椎體進行強化，還可以緩解患者疼痛、穩定傷椎等［2］。但隨著該術式的普及，越來越多的研究顯示椎體強化術后再次出現骨折［3］。影響其因素可歸納為：采用的術式、骨密度、骨水泥在椎體內分布情況、骨折的節段等。但具體何種因素對其影響較大，目前尚未明確。因此本研究通過從單因素（骨水泥在骨質疏松骨折中的分布類型）來分析對強化椎體再骨折影響。回顧性分析2015年10月至2016年11月我院骨科收治的單節段OVCF 行椎體強化術（PVP）治療，并且隨訪資料完整的298 例患者，探討骨水泥在骨質疏松骨折分布類型對PVP 后再骨折影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月至2016年11月廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科收治的單節段胸腰椎OVCF 并行PVP 術治療的患者。納入標準：（1）術前DR、QCT、CT 及MRI 均明確診斷單節段OVCF 并且術后影像學資料完整的患者；（2）胸腰椎OVCF 患者經保守治療無效且接受PVP 治療患者；（3）隨訪時間≥6 個月；（4）術后能夠配合隨訪及復診患者。排除標準：（1）多節段胸腰椎OVCF或者非胸腰椎OVCF 接受PVP 治療的患者；（2）脊柱感染、腫瘤等引起的病理性骨折；（3）行PVP 術并且聯合椎弓根螺釘內固定術治療患者；（4）無法獲得隨訪及隨訪時間≤6 個月。最終符合納入標準的患者298 例，男78 例，女220 例，年齡范圍60～90 歲，平均（75.42±7.88）歲。入院時病程2 h～4 個月，平均16.98 d。均為單一節段胸腰椎OVCF 患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全部手術均采用俯臥位，在C臂機透視下獲取骨折椎體兩側椎弓根確切正位影像后，予以相應皮膚體表投影點劃線標記，術野常規消毒，鋪治療巾，貼皮膚保護膜，鋪中單及大孔巾。再予以1%利多卡因注射液行局部浸潤麻醉后，切開兩側皮膚標記點約4 mm，在動態透視下使用穿刺針經切口分別于傷椎兩側椎弓根外側壁（右2 點鐘處、左10 點鐘處）進針，使穿刺針經椎弓根內進入椎體后緣5 mm 后，改用實心椎體鉆擴大隧道至椎體前1/3 處。調和骨水泥，當骨水泥呈面團狀時，在C 臂機透視下逐步將骨水泥經兩側椎弓根穿刺套管注入傷椎內（左4 mL、右4 mL），再透視觀察骨水泥充填情況及是否有椎管內滲漏。并且觀察手術過程中患者有無下肢麻木疼痛、胸悶、心悸等不適，如無上述情況，縫合穿刺點皮膚，無菌輔料覆蓋切口。

1.2.2 術后處理 術后次日囑患者佩戴腰圍外固定下床活動，術后第3 天常規對手術節段進行相關影像學檢查，了解骨水泥在強化椎體內的分布情況。術后3～5 d 出院。出院后規范抗骨質疏松治療，術后第3 天以及1、3、6、12 個月分別進行隨訪，隨訪時拍攝手術節段DR 正側位片。

1.2.3 分組及觀察指標 根據術后第3 天復查相關影像學判定骨水泥椎體骨折區域分布類型分為：（1）致密型：骨水泥呈團塊狀、凝固狀態緊密，邊緣光滑；（2）均勻分布型：骨水泥沿骨小梁間隙呈海綿狀分布。觀察指標包括：統計納入患者的年齡、性別、體質量、骨密度、骨水泥量，術前、術后第3 天和終末VAS、ODI 和局部Cobb 角及強化椎體再骨折例數等。

1.2.4 臨床療效評價標準 根據VAS、ODI 和局部Cobb 角度對患者術前、術后第3 天和終末隨訪情況進行療效評估。術后第3 天與終末局部Cobb 角度之差定義為后凸糾正丟失度，術前與術后VAS、ODI 之間的差異定義為VAS、ODI 改善程度。

1.3 統計學方法 選用SPSS 22.0 系統軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示；兩組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內對比則選用配對樣本t檢驗進行分析；計數資料選取χ2檢驗進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別、體質量、骨密度、骨水泥量之間比較情況 見表1。

2.2 兩組患者末次隨訪時再骨折情況 見表2。

2.3 兩組患者再骨折情況比較 末次隨訪時，兩組再發骨折例數分別為14例（7.4%）和18例（16.4%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.76，P=0.02）。再發骨折時間為1～9 個月，A、B 兩組再發骨折時間分別為（4.80 ± 0.92）個月和（4.57 ± 0.96）個月，兩組比較差異有統計學意義（F=4.46，P=0.04）。兩組患者術前、術后第3 天的Cobb 角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B 兩組間末次Cobb 角比較差異有統計學意義（F=2.89，P＜0.01）；末次后凸角度糾正量A 組（1.08 ± 0.47）小于B 組（7.29 ±1.42），差異有統計學意義（F=1.76，P＜0.01）。兩組間術前、術后第3 天的VAS、ODI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組末次VAS 比較差異有統計學意義（F=3.32，P＜0.01），末次VAS 改善度A組（4.77 ± 0.74）大于B 組（3.86 ± 0.58），差異有統計學意義（F=1.14，P＜0.01）；兩組末次ODI 比較差異有統計學意義（F=1.72，P＜0.01），末次ODI改善度A 組（39.01±2.74）大于B 組（38.23±2.15），差異有統計學意義（F=0.15，P＜0.01）。兩組患者Cobb 角、VAS、ODI 結果比較見表3。

表1 兩組患者年齡、性別、體質量、骨密度、骨水泥量之間比較Tab.1 Comparison of age，sex，weight，bone mineral density，and bone cement volume between the two groups x±s

表2 兩組患者末次隨訪再骨折例數及骨密度比較Tab.2 Comparison of the number of re-fractures and bone mineral density at the last follow-up of two groups of patients x±s

表3 兩組患者術前、術后、末次隨訪情況比較Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

表3 兩組患者術前、術后、末次隨訪情況比較Tab.3 Comparison of preoperative，postoperative and last follow-up of two groups of patients ±s

注：△表示兩組間比較，差異有統計學意義，P＜0.05

時間術前術后3 d末次Cobb 角VAS 評分ODI 評分A 組13.96±11.66 7.69±10.74 8.77±10.14△B 組13.66±12.10 7.98±11.28 15.27±11.71△P 值0.83 0.83＜0.01 A 組6.73±0.98 1.56±0.58 1.96±0.82△B 組6.66±0.86 1.66±0.99 2.80±0.88△P 值0.56 0.27＜0.01 A 組71.05±8.10 27.29±3.85 32.04±5.69△B 組72.47±6.83 28.06±4.36 34.24±6.72△P 值0.12 0.11＜0.01

2.4 典型病例1 患者女，77 歲，摔傷致腰痛1 d入院，入院查術前DR、MRI 顯示L3椎體壓縮性骨折，QCT 51 mg/cm3，行PVP 術后查DR 腰椎正側位片顯示L3椎體內骨水泥呈團塊樣，無均勻彌散，術后2年復查DR 顯示L3椎體塌陷（圖1）。

2.5 典型病例2 患者女，73 歲，外傷致腰部疼痛伴活動受限4 d，入院查術前DR、MRI 顯示L1椎體壓縮性骨折，QCT 52 mg/cm3，行PVP 術后查DR 腰椎正側位片顯示L1椎體內骨水泥呈均勻分布型，術后2年復查DR顯示L1椎體無變化（圖2）。

3 討論

臨床上胸腰椎OVCF 是骨質疏松癥中最常見的并發癥之一［4］。統計調查顯示胸腰椎OVCF 居世界常見疾病前十位，它是由于多種原因引起骨的密度及質量下降，骨的微觀結構遭到破壞，脆性增加，從而導致骨折的發生，中老年人是其發病的高危人群［5］。目前PVP 是臨床上治療胸腰椎OVCF療效顯著的微創手術方式［6］，其不僅可以穩定和重建骨折椎體生物力學強度，還可以使骨折椎體內疼痛感受器及神經組織壞死［7-8］，最終達到強化椎體、緩解患者疼痛、穩定傷椎的目的。從本研究可以發現術后以及末次隨訪時患者的VAS、ODI 評分均低于術前。但隨著該技術的普及，臨床中出現一些椎體強化術后術椎再骨折的患者，并且發生率較高［9］。但國內外對于強化椎體再骨折發生率的報道存在較大差異。KIM 等［10］與CHOU 等［11］報道強化椎再骨折率分別為12.5%和14.8%，而YU等［12］與CHEN 等［13］研究發現強化椎再骨折率分別為3.21%和9.7%。本此研究末次隨訪時共有32 例患者出現術椎再骨折，再骨折率達10.7%。對于強化椎體再骨折的原因可歸納為：手術的方式、患者的骨質疏松程度、骨水泥在椎體內分布情況、是否合并有椎體骨質的壞死、術椎前緣高度的恢復情況、骨折的節段［14］。而本研究從單因素分析（骨水泥在骨質疏松骨折分布類型）對強化椎體再骨折影響，患者采用的手術方式，骨質疏松程度、椎體前緣高度的恢復情況、骨折節段差異均無統計學意義，并且兩組患者均無椎體骨質的壞死。

圖1 患者L3椎體骨折后術前正側位片及MRI，術后腰椎DR，術后2年DRFig.1 Shows the patient′s preoperative lumbar vertebral body fracture after the positive lateral radiograph and MRI，postoperative lumbar DR，2 years after surgery DR

圖2 患者L1椎體骨折后術前腰椎正側位片及MRI，術后腰椎DR 及術后2年DRFig.2 Shows the lumbar spine and MRI after lumbar vertebrae fracture，postoperative lumbar DR and postoperative 2 years DR

骨水泥分布類型與強化椎體再骨折關系，根據PVP 治療胸腰椎OVCF 原理，只有骨水泥在骨折椎體內充分均勻分布才能達到穩定椎體、緩解患者疼痛作用，因此骨水泥在傷椎內的分布情況是影響術椎再骨折的重要因素。江曉兵等［15］與唐永超等［16］通過研究發現骨水泥在傷椎內未均勻分布，特別是呈致密樣分布，容易導致患者術后出現強化椎體再骨折。國外也有研究報道［17-18］椎體強化術過程中骨水泥呈致密樣分布是術椎再骨折的危險因素。LIANG 等［19］通過三維有限元研究發現，椎體內骨水泥呈致密團塊樣分布時會增加椎體內周圍松質骨的馮米斯應力，破壞未能被填充松質骨，進而導致強化椎體再骨折。TANIGAWA等［20］通過X 線與CT 對行椎體強化術后的76 例OVCF 患者傷椎內骨水泥分布情況進行分析，骨水泥呈致密型患者新發骨折率較高，并且手術過程中骨水泥多呈致密樣分布時，骨水泥在傷椎內未能均勻分布，上下終板間會出現未強化的區域，術后容易出現強化椎體再骨折。本研究結果顯示均勻分布組與致密型組兩組再發骨折例數分別為14例（7.4%）和18 例（16.4%），致密型組較均勻分布型組更容易出現強化椎再骨折，兩組比較差異有統計學意義。并且致密組的VAS、ODI 改善程度較均勻分布組差，末次局部Cobb 角大于均勻分布組，因此PVP 術中應盡量使骨水泥在傷椎內呈均勻彌散樣分布，并且使其盡量接觸傷椎上下終板，從而避免應力集中，減少強化椎再骨折風險。

綜上所述，PVP 是治療胸腰椎OVCF 重要術式，在采用的手術方式一樣，且患者年齡、性別、體質量、骨密度、注入骨水泥劑量、椎體前緣高度的恢復、骨折節段無差異情況下，骨水泥在椎體骨折區域呈致密型分布更容易引起術后椎體再骨折及局部Cobb 角改變。因此術前應該嚴格準確地了解患者影像學資料、骨折線位置，術中確保骨水泥在椎體骨折區域中呈均勻彌散樣分布，術后積極囑咐患者規范抗骨質疏松治療，并且定期門診復查，從而減少強化椎術后再骨折及局部Cobb 角改變發生率。