哮喘慢阻肺重疊綜合征患者的臨床特征

陳素婷 葉小群 郭鋒 張祖華

1萍鄉市人民醫院呼吸科（江西萍鄉337000）；2南昌大學醫學院（南昌330031）；3南昌大學第二附屬醫院呼吸科（南昌330006）

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是兩種臨床特點和發病機制均不相同的慢性呼吸系統疾病［1-2］。臨床上，有一部分患者卻同時具有哮喘和COPD 的特點，2014年的哮喘全球防治創議（Global Initiative for Asthma，GINA）和COPD 全球防治創議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出將哮喘合并慢阻肺稱為哮喘慢阻肺重疊綜合征（asthma-COPD overlap syndrome，ACOS）并發布診療指南［3］。由于該指南的提出僅僅歸咎于哮喘和COPD 的診斷標準，并非基于循證醫學的證據，因此缺乏ACOS 的臨床數據，其與BA 和COPD 的具體臨床特征差異尚不明確。為更加深入分析ACOS 的臨床特征，本研究創新性的從我院住院患者中收集了相關ACOS 臨床數據進行統計分析，并對BA 和COPD 患者的臨床資料進行對比，旨在為ACOS 的研究提供循證醫學的證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2018年5月我院呼吸內科ACOS、哮喘和COPD 住院患者各100例作為研究對象。本研究經患者本人及家屬知情并簽字同意，醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準 （1）ACOS 參照2014年GINA 和GOLD 聯合發布的ACOS 診斷指南［3］，其中哮喘為中、重度，COPD 綜合評估為C、D 組；（2）哮喘參照2014年GINA 指南中的中、重度診斷標準［1］；（3）COPD 參照GOLD 指南中綜合評估的C、D 組診斷標準［2］；（4）臨床資料完整。

1.3 排除標準 （1）出現呼吸衰竭、肺性腦病等嚴重的并發癥；（2）肺結核或肺膿腫等其他肺部疾病。

1.4 試驗方法

1.4.1 評估指標 一般資料的指標有：性別、年齡、體質指數（BMI）、吸煙史、哮喘家族史、哮喘控制測試（asthma control test，ACT）評分［4］、COPD 癥狀（COPD assessment test，CAT）評分［5］；實驗室輔助檢查指標有：外周血嗜酸性粒細胞百分比。

1.4.2 肺功能檢測 肺通氣功能檢測指標有：第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）、第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pred）；小氣道功能檢測指標有：FEF50%、FEF75%、MMEF%，3 個指標中任意2 個檢測值＜65%即為小氣道功能障礙；肺順應性檢測指標：殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC%）；氣道炎癥指標：呼出氣一氧化氮濃度（FeNO）。

1.4.3 支氣管舒張試驗 采用以往研究方法［6］，吸入支氣管擴張劑（400 μg 沙丁胺醇氣霧劑；國藥準字：H50020453，14 g/瓶，重慶科瑞制藥有限責任公司），檢測FEV1的變異率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 進行數據處理。計量資料采用（）表示，兩組間數據比較采用t檢驗；多組間數據比較采用單因素方差分析法，組內兩兩比較采用SNK 檢驗；計數資料采用率或百分比（%）表示，組間數據比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 ACOS、哮喘和COPD 患者的一般資料比較 3 組患者的一般資料中，性別、BMI 的差異無統計學意義（P＞0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD組患者的年齡依次為（45.36±5.27）歲、（54.45±4.69）歲和（67.57±5.18）歲，差異具有統計學意義（P＜0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD 組中具有吸煙史患者的比例分別為91%、76%和60%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；哮喘組、ACOS 組和COPD組中具有哮喘家族史患者的比例分別為8%、19%和29%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；哮喘組與ACOS 組患者的ACT 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；ACOS 組和COPD 組患者的CAT 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data among groups of patients（n=100）

2.2 ACOS、哮喘和COPD 患者的實驗室輔助檢查指標比較 哮喘組、ACOS 組和COPD 組患者的外周血嗜酸性粒細胞百分比依次降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者實驗室輔助檢查指標的比較Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

表2 各組患者實驗室輔助檢查指標的比較Tab.2 Comparison of laboratory auxiliary examination indexes of patients in each group（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

組別哮喘組ACOS 組COPD 組F 值P 值外周血嗜酸性粒細胞百分比（%）8.46±0.94 6.13±0.78a 3.75±0.45b 8.758 0.000

2.3 比較ACOS、哮喘和COPD 患者的肺功能哮喘組、ACOS 組和COPD 組的FEV1/FVC%分別為（72.43±8.52）%、（54.26±6.86）%和（53.88±7.25）%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；FEV1%pred 分別為（62.60±7.52）% 、（50.35±6.22）% 和（50.56±6.46）%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；小氣道功能障礙患者的比例分別為58%、86%和88%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；RV/TLC%分別為（32.46±4.52）%、（46.71±5.31）%和（46.92±5.75）%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；TeNO 分別為（61.05±7.31）%、（49.44±6.44）%和（37.26±4.52）%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 ACOS、哮喘和COPD 患者吸入支氣管擴張劑后FEV1的變異率比較 支氣管擴張試驗顯示，哮喘組、ACOS 組和COPD 組FEV1的變異率分別為（21.13±2.14）%、（20.86±2.05）%和（6.52±0.55）%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；但哮喘組與ACOS組兩兩比較后，差異并無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 各組患者肺功能的比較Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

表3 各組患者肺功能的比較Tab.3 Comparison of pulmonary function among groups（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

肺功能指標FEV1/FVC%（%）FEV1%pred（%）小氣道功能障礙患者的比例［例（%）］RV/TLC%（%）TeNO（%）哮喘組72.43±8.52 62.60±7.52 58（58）32.46±4.52 61.05±7.31 ACOS 組54.26±6.86a 50.35±6.22a 86（86）a 46.71±5.31a 49.44±6.44a慢阻肺組53.88±7.25b 50.56±6.46b 88（88）b 46.92±5.75b 37.26±4.52b χ2/F 值14.175 12.620 32.099 19.452 10.313 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 各組患者吸入支氣管擴張劑后FEV1變異率的比較Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

表4 各組患者吸入支氣管擴張劑后FEV1變異率的比較Tab.4 Comparison of FEV1 variation rates among three groups after inhalation of bronchodilators（n=100） ±s

注：與哮喘組比較，aP＜0.05；與ACOS 組比較，bP＜0.05

組別哮喘組ACOS 組COPD 組F 值P 值例數100 100 100 FEV1變異率（%）21.13±2.14 20.86±2.05a 6.52±0.55b 56.412 0.000

3 討論

關于ACOS，首先應滿足持續性氣流受限，其次應要求同時具備哮喘和COPD 的特征。本研究按照2014年GINA 和GOLD 指南中哮喘、ACOS 和COPD 的診斷標準作為納入原則，分析ACOS 患者臨床特征中的一般資料、實驗室輔助檢查、肺功能檢測和支氣管擴張試驗結果，標準嚴格，數據可靠，此為研究的創新之處。

從患病年齡來看，本研究顯示哮喘、ACOS 和COPD 患者的平均年齡依次增加。資料顯示［7］，ACOS 的患病率與年齡增長呈正相關，40 歲以下者不到10%。HARADA 等［8］對55 歲以上的COPD 患者進行研究后發現，有65%為ACOS，而單純COPD僅為21%。吸煙史和哮喘家族史有助于輔助哮喘、ACOS 和COPD 的鑒別診斷，本研究數據顯示，ACOS 組的吸煙史比例和哮喘家族史比例均介于哮喘組和COPD 組之間，與國內李鴻茹等［9］的報道一致。

哮喘是一種Ⅰ型變態反應性疾病，涉及嗜酸粒細胞的收集及脫顆粒過程，所以哮喘患者的外周血嗜酸粒細胞百分比都會顯著增高［10-11］。本研究中，ACOS 組的外周血嗜酸粒細胞百分比介于哮喘組和COPD 組之間，哮喘是以嗜酸性粒細胞炎性反應為主的變態反應過程，而COPD 則是以中性粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤為主的慢性氣道炎性反應，因此有文獻提示ACOS 可能是變態反應和慢性炎癥反應一起介導的氣道炎癥反應［12］。

本研究中，ACOS 組患者的FEV1/FVC%與FEV1%pred 低于哮喘組，與COPD 組差異無統計學意義，說明ACOS 患者的肺通氣受損情況和氣道阻塞情況均重于哮喘患者。FU 等［13］的研究結果與之一致，并認為ACOS 引起的氣流受限與COPD 十分相似，FEV1/FVC%下降是導致ACOS 的獨立危險因素。

本研究中，ACOS 患者小氣道功能障礙的比例高于哮喘組，但與COPD 組無差異，原因是ACOS既有哮喘又有COPD 的特點。ACOS 患者在反復的哮喘發作后，支氣管從開始的痙攣狀態進展到增厚、粘膜充血水腫，直到氣道重塑；加上COPD 的小氣道炎癥反應持續存在且重于哮喘患者，因此最終小氣道功能障礙重于哮喘患者［14］。

本研究中，ACOS 患者的RV/TLC%高于哮喘組，與COPD 組無差異，原因是ACOS 患者存在持續性的肺氣腫，肺泡破壞后引發肺順應性升高而彈性回縮力卻下降，因此殘氣量增加且隨著肺泡破壞的加重越來越多［15］；而哮喘患者并無持續性肺氣腫，因而沒有不斷增加的殘氣量，即便是一過性肺氣腫，通常也可自行緩解。

FeNO 作為嗜酸性氣道炎癥標記物，對于哮喘的診斷具備一定的特異度和敏感度。本研究中，ACOS 患者的FeNO 較哮喘組低，但高于COPD 組，說明ACOS 患者的嗜酸性粒細胞氣道炎癥比哮喘患者輕，但比COPD 患者重，可能與ACOS 是嗜酸性粒細胞炎癥和中性粒細胞炎癥共同介導有關。

支氣管舒張試驗提示，ACOS 患者的FEV1變異率高于COPD 組，但與哮喘組無差異，符合2012年西班牙慢阻肺專家共識［16］。共識認為，COPD 患者吸入支氣管舒張劑后FEV1變異率≥15%且絕對值增加≥400 mL 即可考慮ACOS，這是ACOS 與COPD的重要鑒別之處。

試驗還有一些局限性，試驗未能實現隨機化分組和盲法評估，樣本量相對較少，這些將在未來研究中不斷完善，未來將進行多中心大樣本隨機對照試驗來驗證本次試驗的結果。

綜上所述，由于持續性氣流受限，ACOS 患者通常同時具有哮喘和COPD 的臨床特點［17］。相對于哮喘，ACOS 患者年齡偏大，外周血嗜酸粒細胞百分比更低，肺通氣功能較低，小氣道功能障礙更顯著，殘氣量更加顯著，嗜酸性粒細胞氣道炎癥反應較輕；與COPD 患者相比，ACOS 患者則年齡偏小，外周血嗜酸粒細胞百分比更高，嗜酸性粒細胞氣道炎癥反應較重。