淺析管理會計在縣級公立醫院的實踐應用

牟淑英

摘 要 隨著我國醫療衛生體制改革的深入和醫院管理制度的逐步建立，縣級公立醫院面臨著生存和可持續發展的新挑戰，原有的粗放型管理模式已經無法適應醫院發展的需求，必須用管理會計的思維和管理工具來幫助醫院規劃、決策、控制、評價經濟活動，提高資源配置效率和醫院的運營效益，保障醫院的健康和可持續發展。本文從縣級公立醫院的具體做法來闡述管理會計的實踐和應用，旨在進一步提高對管理會計的重視程度，提高公立醫院管理層的科學決策和統籌規劃能力，提高醫療資源配置效率。管理會計勢在必行。

關鍵詞 管理會計 公立醫院 實踐應用

一、管理會計在公立醫院實施的重要性

《管理會計應用指引803號——行政事業單位》財會〔2018〕38號要求：行政事業單位在規劃、決策、控制、評價活動中，可以結合實際情況，參照企業相關管理會計應用指引，在戰略管理、預算管理、成本管理、績效管理、風險管理等方面，綜合應用管理會計工具方法，推動行政任務完成和事業發展規劃實現。文件在公立醫院的財務管理中得以不斷實踐，為醫院財務管理工作提供了政策依據。黨的十九大報告指出：深化醫院衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。

隨著分級診療、藥品耗材零加成、社會資本進入醫療市場，醫保支付制度改革，公立醫院績效考核等醫改措施的逐步深化，縣級公立醫院面臨著生存和可持續發展的新挑戰，醫院需加快收支結構調整，加快學科發展和綜合服務能力的提升，實現從規模擴張向提高效率、重視內涵質量的轉變。醫院不僅要提高醫療服務水平，提升醫院影響力，還要加強財務成本管理，實施全面預算管理，提高醫院整體運行效益，減少醫療費用不合理增長的現象。信息技術在醫院臨床中的廣泛應用，也為財務人員參與事前管理、事中監管、事后評價提供了保障，公立醫院已不斷推進管理會計的具體應用。

二、管理會計在縣級公立醫院的具體實踐內容

（一）全面預算管理

1.實施全面預算管理。通過制定完善的預算管理制度，將醫院所有收支納入預算管理，參與醫院整體管理的統籌安排、協調、計劃并有效實施，無預算不實施，保證了醫院戰略目標的實現，也是財務人員參與醫院管理的主要抓手。

2.預算實行費用歸口管理。按照誰花錢誰編制預算原則，將所有的費用支出按歸口管理進行預算編制。通過預算，各部門對經營服務目標擁有統一的認識，以產生戰略協同效應。預算執行率納入科室考核，通過預算實施、分析差距、反饋調整，醫院就能夠不斷強化自身特有的競爭優勢，以達成既定的戰略目標。

3.加強固定資產項目投入的論證。大型醫療設備的投入必須有論證報告、財務成本測算，并對設備回收期進行事前論證。

4.嚴格落實“三重一大管理制度”。嚴格執行已批準的預算和績效目標，實施動態監控，及時發現執行差異，提出糾正偏差的措施，并對較大的調整變化按照規定程序報批，預算編制和調整必須按流程審批。

5.實行預算績效管理跟蹤考核。將預算執行情況納入年度考核目標，對績效不佳的原因進行分析，是組織或系統的原因，如目標設置不科學、工作流程不合理，還是能力不強、個人努力程度不夠等個體原因。績效分析評價應當先找出組織或系統的原因，再考慮個體原因。

6.加大落實項目績效評價的力度。行政事業單位在預算管理中，應將決算和績效結果作為以后年度預算編制的依據和重要參考變量，包括決算編制、決算分析、決算評價和績效成本管理工作實踐，注重和落實項目績效評價。

（二）成本管理

落實成本管理，對醫院全成本、醫療服務收費項目成本、病種成本進行核算，對臨床科室、醫技部門、輔助部門、管理部門進行分類核算，使各科室、各部門明確責任、注重質量、控制成本、提高效率，用醫院成本衡量員工執行的效率。工作方案和工作流程確定之后，大部分成本就已經確定了，可改善的空間很有限，也就是說，要有效降低成本，需要在工作方案設計時就開始著手。

1.重視成本形成的環節，從源頭上管理醫療成本，醫院成本衡量醫工執行的效率。醫療業務工作流程確定后，大部分成本就已經被確定為固定成本，可控的成本很有限，要有效降低成本，需要在制定醫療業務工作流程時就開始參與，使成本管理關口前移。如把復雜的臨床診療活動標準化，將標準化的管理模式運用到臨床實踐中，參與醫院標準化流程的梳理，通過實施臨床路徑管理，擬定標準化的診療方案、藥品和耗材目錄，規范臨床診療服務行為，提高工作效益，降低醫療費用。

2.定額成本管理。實行單病種成本核算和限價管理，擬定院科兩級成本消耗目標（如百元醫療收入衛生耗材消耗定額、能耗指標、單病種限價）（成本費用項目的核定）。

3.醫療收入項目成本核算。運用成本核算數據，在保證醫療質量的前提下，對單病種、檢驗試劑、高值耗材進行梳理，運用替代法對消耗性衛生耗材的成本進行篩選，從而降低項目成本。

4.重視戰略成本管理。嚴格項目投入可行性論證，將預算管理與成本管控有機結合起來，加強投入的績效評價和跟蹤問效，從源頭上參與成本支出管理。

5.加強成本管理考核。將成本管理納入科室考核，直接可控成本與績效掛鉤，定期對科室成本定額差異進行分析，成本不利差異從科室績效工資中扣除。

（三）財務分析和運營管理

定期反饋醫院財務分析報告、科室運營分析報告、績效評價報告，對醫院發展的重點經濟運行指標進行監測反饋，對醫院經濟運行質量指標按月度反饋、預算執行率進行季度反饋。

1.通過財務指標分析醫院運行質量。通過財務運營指標如資產負債率、資產周轉率、流動比率、凈資產增長率等可以分析醫院資產運行效率、財務風險、債務風險、資產使用效率、資產保值增值等情況。通過平均住院日、門急診診次、出院病人數、床位使用率、病房手術例數分析醫療效率指標。

2.通過財務分析加強對醫院重點運行指標的分析和監測。通過比較法、對標分析法分析醫務性收入占比、藥品耗材收入比、檢查化驗收入占比等收入指標，進而可以分析醫療機構收入結構情況、綜合服務能力;通過百元醫療收入衛生材料消耗、藥占比、百元醫療收入支出、人員支出率、管理費用率等重要成本支出比例可清晰地反映出醫院的成本支出結構、支出水平、成本控制水平。為落實好試點城市公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下、公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右的公立醫院醫改監測指標提供了有力保障，為公立醫院醫改工作的順利推進，發揮了財務監督的作用。

3.加強對醫院運行效率和效益的事中監督。對醫療收費情況、科室運行情況進行監督和反饋，協助科室做好成本管控和績效考核。每月經濟運行質量分析會，對存在問題進行分析，擬定整改措施，加強過程監管，做到持續改進。

4.加快公立醫院的業財融合進度。加快了業財融合，持續提升財務在醫療業務中的參與度。財務人員參與信息化建設、臨床路徑管理、績效改革、DRGS醫保支付改革、衛生耗材管理、醫療質量管理、醫療收費價格測算等各個業務環節，與臨床業務高度融合，因此要做到從實踐到理論再到實踐的持續改進。

（四）內部控制制度建設和風險控制

梳理和完善內控制度流程，編制醫院經濟管理工作手冊，包括預算管理、招標采購、建設項目、合同管理、內部稽核、財務檔案管理、物資管理等業務的流程管理。為防范財務風險，加強內控控制和監督奠定了堅實的基礎。

三、管理會計在縣級公立醫院推進存在的問題和應對措施

（一）管理會計在縣級公立醫院推進存在的問題

一是縣級公立醫院財務人員知識水平不高，缺乏宏觀戰略思維，參與醫院管理決策的能力受限，特別是縣級以下的公立醫院中，財務人員學歷層次、人員結構總體不完善，很多基層醫療機構的財務人員為非財務專業人員，未參加過系統的會計專業知識培訓，停留在記賬、算賬的會計基礎核算水平上。高端、復合型財務人員極度缺乏，財務人員由于能力不足，參于醫院管理和決策的能力嚴重受限，不能發揮財務的管理職能。

二是存在提供的財務信息邊緣化，信息滯后，業財融合程度不高等制約財務人員參與管理的現象。提供的財務信息質量不高，沒有從醫院管理者關注的管理決策角度提供有用信息，導致財務人員被邊緣化，對業務了解不夠，話語權不高，或者是提供的財務信息滯后，停留在秋后算賬的層面，不能滿足管理者的需求。

三是信息化建設滯后，存在信息孤島、管理效率不高、數據口徑不一致的問題。縣級及以下公立醫院信息化程度普遍偏低，信息及統計數據口徑不一致，沒有做到互聯互通，財務人員工作強度大，基礎核算工作占用了大量的工作時間，工作效率偏低。各級各類部門對數據的需求各異，財務人員被動應對，沒有按管理的思維和實際管理需求主動整合信息數據，信息化水平低制約了財務人員管理的主動性、能動性。

四是部分公立醫院決策層科學決策和統籌發展的能力有待提高，資源配置不科學，配置效率不高，落實全面預算管理有難度，管理被動。

（二）加強管理會計在縣級公立醫院管理中應用的措施

首先，要提高縣級公立醫院財務人員的管理水平，加大學習培訓力度，盡快改變賬房先生的傳統會計模式，鼓勵財務人員主動參與醫院決策和管理，加快財務人員的轉型和管理會計人才的培養。

其次，信息技術在醫院臨床中的廣泛應用，也為財務人員參與事前管理、事中監管、事后評價提供了保障，建議縣級公立醫院加快醫院管理方面的信息化建設，加快業財融合進度，提升財務管理效率，將財務人員從煩瑣的財務核算工作中解放出來，更好地投入醫院管理中去。

再次，明確戰略規劃，提高公立醫院管理層面的科學決策和統籌規劃能力，減少決策失誤和沉沒成本，提高醫療資源配置效率。做到“花錢必問效、無效必問責”。同時，加強對公立醫院財務預算管理、成本管理的內部和外部監督考核，加大公立醫院財務公開力度。

最后，通過優化內部業務流程，對各個業務重點環節信息與溝通等方面，結合公立醫院實際進行梳理，優化各個環節流程，持續提高醫院管理效率。

四、結語

落實全面預算管理制度，實施和強化成本管理，提高醫院精細化管理水平，控制財務風險和運營風險，加大績效考核力度，讓管理會計理論與醫療實踐更好地融合，真正實現醫院業財融合，形成醫院規劃、決策、控制、評價的閉環式管理，是管理會計有效落地和實施的保障，醫院財務要為管理層決策提供有效的數據信息支撐，讓管理決策者“心中有數，管理有據”，為公立醫院的高質量發展作出應有的貢獻，也是管理會計在縣級公立醫院實踐的重要體現。

（作者單位為日照市嵐山區人民醫院<日照市第二人民醫院>）

參考文獻

[1] 徐元元，田立啟，侯常敏，操禮慶.醫院全面預算管理現代醫院管理叢書[M].北京：企業管理出版社，2014：88-90.

[2] 張春麗.管理會計在公立醫院財務管理中的應用探索財[J].財經界，2018（12）：149-150.

[3] 羅愛華.管理會計在公立醫院財務管理中的應用[J].中國國際財經，2017（6）：46-47.