急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的相關因素分析

郝云飛　柴爾青　陳合成　劉宗寶

[摘要] 目的 分析急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的影響因素。 方法 通過統一的問卷對甘肅省蘭州市某三甲醫院2017年1月1日～2018年6月30日收治的267例急性缺血性腦卒中（AIS）患者進行調查。根據是否在發病2 h內送到醫院，將患者設置為延誤組和非延誤組，對影響腦卒中治療的院前因素進行相關因素分析。結果 （1）兩組患者的基線資料中教育程度、醫保類型差異有統計學意義（P<0.05）;（2）兩組患者臨床特征中意識障礙及預后比較，差異具有統計學意義（P<0.05）;（3）影響腦卒中患者延誤的多因素分析顯示：來院途徑、患者受教育程度、NIHSS（National Institute of Health stroke scale）評分、腦卒中病史是影響患者2 h到達醫院的獨立因素。結論 通過急救系統與患者受教育程度可有效縮短DNT（Door-to-needle time）時間，對廣大群眾進行腦卒中知識的普及，可使更多的AIS患者得到有效治療。

[關鍵詞] 卒中;靜脈溶栓;院前延誤;影響因素

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0028-03

Analysis of related factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke

HAO Yunfei? ?CHAI Erqing? ?CHEN Hecheng? ?LIU Zongbao

Cerebrovascular Disease Center， Gansu Provincial People's Hospital， Lanzhou? ?730000， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of pre-hospital delay in intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Methods A total of 267 patients with acute ischemic stroke who were diagnosed from January 1， 2017 to June 30， 2018， a top three hospital in Lanzhou， Gansu Province， were investigated through a unified questionnaire. According to whether they were sent to the hospital within 2 hours after the onset of the disease， the patients were set as the delay group and the non-delay group， and relevant factors were analyzed for the pre-hospital factors affecting the stroke treatment. Results （1）There were statistical differences in the educational level and type of medical insurance in the baseline data of the two groups（P<0.05）. （2）The differences in consciousness and prognosis in the clinical features of the two groups were statistically significant（P<0.05）. （3）Multivariate analysis affecting the delays of stroke patients showed that how to reach the hospital， the degree of education of the patient， NIHSS（National Institute of Health stroke scale） score， history of stroke， were independent factors that affected patients' arrival at the hospital for 2 hours. Conclusion DNT（Door-to-needle time） time can be effectively shortened by first aid system and patient education， and the popularization of stroke knowledge among the masses can enable more patients with AIS to receive effective treatment.

[Key words] Stroke; Intravenous thrombolysis; Prehospital delay; Influencing factors

近年來，腦卒中已高居全國居民死因首位，具有高發病率及高致殘率等特點，急性缺血性腦卒中約占卒中患者的70%，并且急性缺血性腦卒中具有極強的時間依賴性，其治療時間窗短，且越早治療效果越好，風險越低，院前院內延誤是導致急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者不能在時間窗內到達并開展溶栓治療的主要原因[1-3]，西北地區經濟條件較差，人口的普遍教育偏低，AIS患者得到靜脈溶栓治療的比例與發達地區比較存在明顯差異，為此我院積極與省緊急醫療救援中心合作，建立微信工作群，對可疑AIS患者進行提前通知，通過甘肅省蘭州市某三甲醫院就診的AIS患者對院前與院內延誤因素展開綜合研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月1日～2018年6月30日我院收治的267例急性缺血性腦卒中患者，將其作為研究對象展開臨床分析與研究。根據是否在發病2 h內送到醫院，將患者設置為延誤組和非延誤組，延誤組患者179例，非延誤組患者88例。納入標準：（1）AIS 患者均行頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）排除腦出血。（2）非延誤組患者均處于溶栓窗內并適合進行靜脈溶栓治療。排除標準：在治療中拒絕繼續腦卒中各項診療及拒絕問卷調查的患者。

1.2方法

1.2.1 調查方法? 根據相關文獻制定調查問卷調查并記錄患者急救過程詳細信息。接診醫生記錄患者院前及院內治療的各個時間段;必要時請患者家屬幫助回憶資料。

1.2.2 與治療相關的時段? （1）院前與院內延誤時間。院前延誤時間是指患者從發病后到達急診的時間超過120 min;（2）院內延誤時間是指患者到達急診至神經科醫師給予治療的時間超過60 min;（3）入院到靜脈用藥時間：急診科接診到靜脈用阿替普酶時間。

1.2.3 靜脈溶栓治療方法? 阿替普酶，國藥準字S2011 0051。用量：根據患者的體重情況，0.5～0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過90 mg，其中10%的藥物需要在1 min內靜脈注射，其余藥液在1 h內靜脈滴注完畢。

1.3 觀察指標

所有患者的性別、年齡、既往史、臨床特征、預后指標及就診的各個時間段等信息進行搜集和記錄。同時對兩組進行多因素分析。

1.4統計學處理

使用SPSS19.0統計軟件對統計數據進行處理，計數資料采用頻數描述，使用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析進行延誤的多因素分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者的受教育程度、保險類型比較差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者疾病危險因素、來院途徑、臨床特征及預后比較

兩組的臨床癥狀、發病時間、死亡率比較無統計學意義（P>0.05）;兩組來醫院途徑、是否有綠色通道、治療結局比較差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 院前延誤的多因素Logistic回歸分析

以院前延遲為因變量，受教育程度、來院途徑、NIHSS評分、腦卒中病史等設置亞變量，應用多因素回歸分析進行統計學分析，未呼叫急救車，其就診延遲危險因素增加，差異有統計學意義（P<0.05）;有腦卒中史及NIHSS 評分較高的患者，患者受教育程度高，使其就診延遲的危險性均降低，是院前延誤的多因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的神經科疾病，也稱之為腦梗死。該疾病主要是人體血液中脂肪栓子、動脈粥樣硬化栓子等各類栓子，隨血流進入到人體腦動脈，導致血管阻塞，引起供血不足和腦組織缺血性壞死。若不及時對急性缺血性腦卒中進行治療，將會極大程度威脅患者的生命安全。目前，臨床中對急性缺血性腦卒中的治療，普遍采用靜脈溶栓治療和血管內治療，效果相對顯著[4，5]。然而，急性缺血性腦卒中患者的院前延誤治療，對于疾病治療的效果將產生極大影響[6，7]。因此，從比較全面的角度上掌握急性缺血性腦卒中治療期間院前延誤的影響因素是極為重要的。

我國腦卒中院前延誤時間受研究病例數、研究地點的影響較大。目前大部分研究統計結果顯示我國院前延誤時間段為2.5～55.0 h，中位數時間跨度較大，為2.5～42.0 h。而一項來自美國卒中學會的聲明中，美國卒中患者院前延遲中位數為3～6 h[8]，其數值遠遠低于我國，我國院前延誤現象比西方國家更普遍[9，10]，且有研究表明中國城市是院前延誤的獨立影響因素[11]。北京某醫院的學者通過研究發現使用緊急救援醫療服務（emergency medical service）系統可使院前延遲時間大大減少，其中位數為4.65 h[11，12]。基于該論述本研究針對延誤因素展開了重點分析。

在本次研究中，通過分組的方式，將所有患者根據其是否發生延誤現象，對其基線資料和臨床特征展開分析，同時重點研究院前延誤的多因素Logistic回歸分析。從某種角度而言，對延誤組患者和非延誤組患者的基本資料與臨床特征分析，可從延誤組患者受教育程度、來院途徑、NIHSS評分、醫保等判定是否為延誤的影響因素。研究結果顯示，延誤組中多數患者受教育程度低、來院途徑未使用120急救系統、醫保類型、NIHSS評分低;而非延誤組中絕大多數患者均使用急救120系統，目前我院已經建立了系統化的急性缺血性腦卒中治療體系（如卒中單元、綠色通道），但是有關急性缺血性腦卒中的就診流程尚不完善，相關科室的銜接不充分[13]。我科從2016年開始與省急救系統合作建立微信工作群后，有120急救人員直接與我科人員聯系，大大縮短患者院前院內時間，在本研究中沒有將該入院途徑患者進行單獨統計分析，但在本研究中可以看到通過急救中心轉運的患者更易得到有效的治療，與Park HA[14]、Jeong JH等[15]的研究結果一致，因此，從整體分析角度來說，來院途徑使用120急救系統、有腦卒中史及NIHSS 評分、患者受教育程度均是院前延誤的多因素。

綜上所述，影響急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療院前延誤的因素較多，包括卒中病史、來院途徑、NIHSS評分，均是常見因素。近年來對腦卒中院前院內延誤因素的研究越來越多，國家也對腦卒中進行了很多工作，包括繪制溶栓地圖，加強院內院前的聯系，普及腦卒中的防治知識，因此可從上述因素角度出發進行綜合干預，盡量避免延誤患者病情。

[參考文獻]

[1] 劉紅梅，李斗. 腦卒中院前急救專家共識[J]. 中華急診醫學雜志，2017，26（6）：604-609.

[2] 周騰飛，朱良付，李天曉. 影響急性缺血性腦卒中血管內治療預后的相關因素分析[J]. 介入放射學雜志，2017， 26（2）：99-104.

[3] 李晶晶，佟旭，曹亦賓. 急性缺血性卒中靜脈溶栓治療院前和院內延誤現狀分析[J]. 中國卒中雜志，2016，11（11）：991-996.

[4] 相啟鳳，李桂花，黃鐘，等. 急性缺血性腦卒中動脈溶栓治療院前與院內延遲的相關因素[J]. 中華災害救援醫學，2017，5（5）：246-250.

[5] 張美霞，陳智才，張睿婷，等. 院前預通知流程改善急性缺血性卒中患者血管內治療的預后[J]. 中國卒中雜志，2018，13（2）：114-121.

[6] 黃鏹，宋海慶，吉訓明，等. 院前預通知對急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療院內延誤的影響[J]. 中國腦血管病雜志，2016，13（4）：182-186.

[7] 李晶晶，佟旭，鄭華光，等. 影響急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療的院內延誤因素分析[J]. 中國腦血管病雜志，2017，14（4）：183-188.

[8] 宋田. 減少卒中患者求治過程中的延遲——來自美國心臟病學會卒中委員會的科學聲明[J]. 中國卒中雜志，2006，1（4）：289-290.

[9] Meretoja A，Strbian D，Mustanoja S，et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J]. Neurology，2012，79（4）：306-313.

[10] Fonarow GC，Zhao X，Smith EE，et al. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311（16）：1632-1640.

[11] Jin H，Zhu S，Wei JW，et al. Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China[J]. Stroke，2012，43（2）：362-370.

[12] 王亞冰，焦力群，王亞東，等. 北京市急性缺血性腦血管病患者院前延遲時間分布及影響因素分析[J]. 中國急救醫學，2009，29（2）：167-169.

[13] Blumenthal D，Hsiao W. Lessons from the east-Chinas rapidly evolving health care system[J]. N Engl J Med，2015，372（14）：1281-1285.

[14] Park HA，Ahn KO，Shin SD，et al. The effect of emergency medical service use and inter-hospital transfer on prehospital delay among ischemic stroke patients：A multicenter observational study[J]. Journal of Korean Medical Science，2016，31（1）：139-146.

[15] Jeong JH，Yang JY，Cha JK，et al. Feasibility of a pre-hospital notification system using direct calls from paramedics of 119 EMS ambulances for acute stroke patients：Accuracy of diagnosis and efficacy of shortening of door-to-imaging time[J]. J Neurocrit Care，2015，8（2）：98-102.