基于文獻薈萃的全科醫師診治門診精神心理障礙患者的專科協作瓶頸與策略分析

張含之，徐小鳳，劉忠仁，錢潔，葛許華，王朝昕，于德華*

本文價值：

精神心理疾病對居民的健康和生活造成嚴重危害。全科醫師協作精神心理專科對于精神心理障礙的診治和管理有重要作用和價值。本研究通過薈萃分析的方法對近年文獻報道的協作相關意義、策略、所涉及人群、觀點和培訓等進行了歸納和分析，進而對協作的瓶頸和策略進行了討論和探索，結果顯示，全科醫師在診治社區門診精神心理障礙患者方面與精神心理專科的協作存在問題和瓶頸，包括全科診治不足、雙方對協作診治認知欠缺以及其他影響協作診治的障礙多。而協作策略的方向包括項目支持和資源優化，其中項目支持需注意對協作項目的落實和持續，資源優化體現在對有限協作相關資源的合理投入和應用以及給予政策支持。

精神心理疾病嚴重危害到居民的健康和生活［1］。有研究顯示，全科醫師對于精神心理障礙的診斷、治療和管理具有重要作用和價值［2-3］。但也有調查顯示，當前全科門診對于精神心理障礙患者的診治存在較多不足，表現為診治率低下、管理職能缺失，并且這種現象在發展中國家更為明顯［4-8］。一項對中國上海某社區醫院的門診診治情況調查顯示，其全科醫師對于精神心理障礙患者的初診識別率和治愈率僅為31.25%和27.17%［8］。

經報道，全科與精神心理專科的協作有利于精神心理疾病的管理，可降低患者病恥感和被歧視率，提高基層醫師技能層次水平，降低醫療成本［9］。但當前全科與精神心理專科的協作仍有較大不足，與之相對的是全科醫師表現出較大的與精神心理專科的協作需求［4，7，10］。國內一項對深圳某社區全科醫師掌握精神衛生知識情況的調查顯示，在工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%的受調查者會選擇轉診專科機構，但其中只有71.4%的受調查者明確知道市級或區級精神衛生機構［10］。

多項研究顯示，全科與精神心理專科協作診治社區精神心理障礙存在諸多問題與障礙，需要更多策略［9，11-13］。故本研究通過文獻薈萃深入分析其協作問題、瓶頸和策略特點，為其策略應用和優化提供理論依據，以促進社區精神疾病的診治。

1 資料與方法

2018-01-01 至 2018-05-31， 在 Web of Science、PubMed、Elservier數據庫標題檢索（“mental” OR“psycho” OR “psychiatry”）AND（“primary care”OR “general practice” OR “general practitioner” OR “family medicine”），在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網數據庫標題檢索“全科”與“心理”“全科”與“精神”“家庭醫生”與“精神”“家庭醫生”與“心理”，獲得發表時間為2014-01-01至2017-12-31的文獻。剔除重復文獻，入選涉及全科與精神心理專科協作的文獻進行薈萃分析（見圖1）。

2 結果

2.1 基本情況 經過對文獻的檢索和篩選，共得到157篇涉及全科與精神心理專科協作診治的文獻［4，7，10，13-166］。

2.2 協作意義及現況 涉及全科與精神心理專科協作意義的文獻有8篇［10，14-20］，分別提到了全科與精神心理專科協作診治精神心理障礙在獲得臨床診治療效、節省費用、管理疾病、降低病恥感和被歧視率、提高基層技能以及節省普通精神服務醫療資源等多方面的重要價值。值得注意的是，BURKEY等［20］強調了全科醫師綜合性、階段性地主動參與協作的重要性。

涉及全科與精神心理專科協作現況調查的文獻有3篇［4，7，10］，皆提示了當前協作不佳的現況。其中JARUSEVICIENE等［4］的研究發現，受調查的立陶宛全科醫師中，40.6%全科醫師所在的社區醫療機構中沒有設置精神科；81.0%全科醫師在接診疑似精神心理障礙者時立即轉診給精神專科或專家，82.2%全科醫師希望與精神科專家加強協作以為患者服務，32.3%全科醫師與精神專家討論精神障礙患者的診斷和治療，而僅11.5%全科醫師覺得有更多的時間允許會診精神異常的患者。一項對香港全科醫師的調查顯示，全科醫師在轉診精神心理問題患者方面存在缺乏轉診后信息反饋、轉診不及時等問題［7］。另一項對深圳某社區全科醫師精神衛生知識的調查顯示，工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%全科醫師會選擇轉診專科機構，但其中只有71.4%全科醫師明確知道市級或區級精神衛生機構［10］。

2.3 協作策略 涉及全科與精神心理專科協作策略的文獻有72篇，其中41篇涉及的協作策略為系統計劃、項目及模型，包括精神衛生差距行動規劃（mhGAP）2篇［13，21］、其他 39篇［22-60］；其余 31篇涉及各種非系統性協作策略，包括轉診［61-68］、會診［69-73］、電話遠程［74-77］、網絡［78-80］、經驗分享［81-82］、電子會診［83-84］、聯合協作部門［85-86］、指導［12，87］、病例學習［88］、團隊支持［89］、網絡+專家支持［90］（見表1）。協作策略多處于構建階段，其在實踐中的應用效果有待進一步研究。

值得注意的是，有2篇文獻涉及世界衛生組織（WHO）的mhGAP項目，該項目是為非精神科醫師提供基于癥狀的常見精神心理疾病處置路徑；其中SIRIWARDHANA等［13］的研究發現，mhGAP項目的培訓可有效改善全科醫師的精神心理相關認知；GUREJE等［21］用mhGAP項目培訓全科醫師在抑郁、精神疾病、癲癇和藥物濫用方面的知識和技能，結果顯示，其可提高全科醫師在診治和轉診精神疾病和藥物濫用方面的知識和技能。有1篇研究對印度的72個協作項目進行分析，提出其特征與發達國家不同，項目中存在較少的基層衛生工作者，并且這些協作項目的效益有待進一步研究［22］。有1篇研究對2013年10月以前的英文及西班牙文文獻進行回顧，獲得32篇涉及基層衛生精神心理健康促進項目評估文獻，其中僅有3篇為證據級別高的隨機對照試驗［23］。

2.4 協作診治對象 涉及全科與精神心理專科協作診治對象的文獻有74篇，包括青少年、兒童［6，20，24-25，29，54，69-71，74-75，91-108］，經濟落后、偏遠地區患者［27，61-62，77，109-120］， 焦慮和抑郁患者［5，82，121-124］，老兵［86，125-126］，成年人（包括老年人）［79，127］，糖尿病患者［28，128］，物質濫用者［129-130］，軀體疾病患者［131-132］，嚴重精神障礙患者［133］，嬰兒［134］，感到苦惱的男性［135］，沖突后人群［13］，尋求庇護的人群［136］，非洲裔美國人患嚴重精神障礙者［137］，墨西哥女性［138］，移民［139］，難民［140］，服用鋰患者［141］，康復治療患者［142］，不能解釋的癥狀和頻繁就診者［143］（見表2）。

圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of information retrieval

表1 全科與精神心理專科協作診治策略Table 1 Strategy of collaboration between general practice and psychiatric department

2.5 協作影響因素與障礙 涉及全科與精神心理專科協作影響因素與障礙方面的文獻有16篇，其中涉及協作影響因素的有5篇［11-12，108，144-145］，涉及協作障礙的有 11 篇［9，125，146-154］。

值得注意的是，MUGISHA等［11］提到了影響協作的因素包括經濟、人力、藥物處方和技術水平等。還有1篇文獻發現由全科醫師提出轉診推薦，可改變精神心理障礙患者不情愿的就診態度，進而更積極地至精神心理專科治療［145］。另1篇文獻提到語言溝通因素也可影響到協作診治，其研究發現精神專科學術上的意見和會診未改變全科醫師的識別情況，其研究還發現如全科醫師給出預約時間安排和提醒，轉診患者的依從性會更好，并更多地訪問精神專科醫師［12］。HIRDES等［9］提到了協作障礙涉及臨床、經濟、職能、法律和監管機構多個層面，WRAY等［125］的研究提到協作障礙還包括患者因素。

表2 全科與精神心理專科協作診治對象Table 2 Diagnosis and treatment of subjects in collaboration between general practice and psychiatric department

2.6 協作觀點 涉及全科與精神心理專科協作觀點的文獻有 7 篇［91，110-111，138，155-157］，包括全科醫師、精神科醫師、相關工作人員以及患者。

其中，涉及全科醫師對協作的觀點有3篇文獻［91，110-111］。1篇文獻提到在兒童多動癥的全科與精神心理專科協作診治方面，全科醫師更喜歡該疾病由精神心理專科醫師診斷，但其也認為其可以勝任在不復雜的兒童多動癥中啟動和監測藥物處方工作［91］。另1篇文獻發現，81.3%的全科醫師在個人層面有興趣在其所在部門診治精神心理疾病，且受過精神心理醫療相關訓練者在面對精神心理疾病患者時有更積極的態度，對整合精神衛生服務也有更積極的態度［111］。還有1篇文獻調查發現，全科醫師認為協作有挑戰，在于不連續的診治、未能識別的癥狀、未能履行的治療和疾病的反復［110］。

涉及精神科醫師對協作的觀點有1篇文獻，其結果顯示，90%的公立醫院精神科醫師愿意協作，而54%～67%的私立醫院精神科醫師支持協作政策［155］。

涉及相關工作人員對協作的觀點有2篇文獻［156-157］。1篇文獻提到健康管理人員與全科醫師對于全科與精神心理專科協作的認識存在差異，所以在協作過程中需要有政策的支持以加強這些工作成員的行動力［156］。另1篇文獻提到聯合診室的工作成員認為治療精神疾病的困難包括如何識別精神疾病以及給出合適的干預措施，還包括需要額外的職員和場地以推進政策實施［157］。

涉及患者對協作的觀點有1篇文獻，其提到基層全科醫療中應整合精神衛生服務，需要患者知道精神心理相關治療的重要性和精神衛生工作的內容［138］。

2.7 協作培訓與探索 涉及全科與精神心理專科協作培訓的文獻有 11 篇［12，70，87，92，96，158-163］，其對全科與精神心理專科協作及相關知識、技能的培訓開展進行了報道和反饋，但這在實際工作中的長期應用和開展有待進一步研究。其中1篇文獻提到協作培訓內容需包括如何建立和持續開展協作［92］。

涉及全科與精神心理專科協作探索的文獻有4篇［93，164-166］。1篇文獻提到荷蘭通過政策要求全科醫師不得將沒有精神障礙的患者轉診至精神衛生部門，沒有復雜精神問題者需在全科治療，單中心的研究提示全科醫師在承擔精神衛生服務工作方面的更多潛力，但由于精神疾病治療的專業性，有待多中心的研究進一步驗證［164］。另1篇文獻提到協作雖有必要性，基層醫生在這方面的作用也越發重要，但重性精神疾病還是需要精神科醫師來診治［165］。有1篇文獻提到促進協作需要根據協作目的和關鍵要素做出分類來進行經驗總結和實踐［166］。還有1篇文獻發現，在對各類精神疾病的協作診治中，全科醫師在工作時間、效率和壓力方面受到不同程度的影響［93］。

3 討論

3.1 協作問題

3.1.1 全科診治不足 本研究中有1篇文獻調查發現，全科醫師認為協作的挑戰包括未能識別的癥狀［110］，這提示全科醫師在對精神心理障礙的診治方面可能存在不足。對多個發展中國家全科醫師的調查顯示，全科醫師對于門診精神心理障礙患者存在診治率低下、處理信心不足、管理不充分等問題，且這些問題不僅限于發展中國家［4-8］。還有調查顯示，澳大利亞全科醫師對精神狀態檢查的認知極少［93］。

綜上，全科診治作為全科與精神心理專科協作診治的一部分，全科醫師診治和管理能力、信心的低下可對協作的成效造成影響。

3.1.2 雙方對協作診治認知欠缺 本研究中有文獻報道了多數全科醫師在接診疑似精神心理障礙患者時立即轉診，少數與精神專家討論患者的診治，對于精神衛生機構也欠缺了解［4，10］。亦有文獻報道了全科醫師主動參與協作診治的重要價值［20］。這提示全科醫師對于協作診治意義和策略的認知有所欠缺。

本研究中還有文獻報道了私立醫院精神科醫師在協作診治態度上相對消極，與公立醫院有差異［155］。但有研究提到全科醫師幫助精神科醫師管理患者的軀體共病問題［2］。這提示部分精神科醫師對協作價值的認知也存在不足。

3.1.3 其他影響協作診治的障礙多 本研究中有文獻提到協作診治的障礙涉及臨床、經濟、職能、法律和監管機構多個層面［9］。臨床方面，除醫師的診治主觀能力和態度外，還包括時間、疾病反復、診治反饋等客觀問題［4，7，12，110］，以及行動力、人力、機構等決策和資源問題［4，156-157］。上述障礙提示了更多優化策略的需求。本研究中雖有較多文獻涉及協作策略，但其多處于構建階段，實際應用效果和可持續性有待進一步研究，并且策略研究涉及的人群眾多，發病和診治特點也不同，這些均進一步提示了協作的難度。

3.2 協作策略 結合當前協作策略相關文獻，全科醫師在診治社區門診精神心理障礙患者方面與精神心理專科的協作問題和瓶頸提示了協作策略優化的方向，包括項目支持和資源優化。

3.2.1 項目支持 本研究中涉及較多的協作策略是系統計劃、項目及模型，其系統性的特點有助于促進全科醫師的診治、協作職能的明確。如mhGAP項目促進了全科醫師對精神障礙的認知、診治技能和轉診［13，21］。

文獻報道協作整合需考慮其目的性［166］。這提示項目支持還有助于對特定人群的精神健康促進。如文獻報道協作涉及最多的是青少年、兒童，基層醫療機構對其精神心理問題的識別和管理存在較大不足［94］。對于糖尿病合并精神心理障礙患者的管理，需要全科與精神心理科根據其疾病特點，在其心理、軀體方面共同加強協作［28］。項目支持還意味著經費和人力等資源上更多的保障，但需要注意的是今后項目的落實和可持續性。

3.2.2 資源優化 資源優化體現在對有限資源的合理應用。本研究中文獻報道的人力、經濟、醫療資源等協作障礙問題，在發展中國家和偏遠地區更為顯著。對此，在協作策略方面，文獻報道的轉診、會診支持、電話、網絡等多種協作方式和渠道的非系統性協作策略，相較于系統項目具有靈活性的特點，有利于最大化利用有限資源。

資源優化還體現在對現有資源合理的投入。如對于發展中國家、偏遠地區，精神心理專科資源相對不足，更需要加強全科醫師在精神心理障礙方面的診治和管理價值，這提示需在其培訓上加強投入。即使是發達國家，本研究中的文獻報道提示其全科醫師在對精神心理障礙診治和管理方面存在不確定性和分歧［91，164-165］，這提示其也需在資源投入上根據協作中的職能需求加強考量。

資源優化亦體現在政策上對協作的鼓勵和支持。文獻報道了影響協作的相關因素包括全科醫師對于協作的興趣、患者的認知［79，83］，而協作診治也會對全科醫師的工作時間和壓力造成影響［93］。并且，文獻也提到了優化協作需考慮到對工作成員行動力的促進和政策制度的完善［156］。

3.3 本研究不足 本研究旨在對全科醫師診治門診精神心理障礙患者的專科協作瓶頸和策略進行薈萃分析。由于是通過標題檢索“精神”或“心理”的方法，故一定程度限定了文獻檢索的結果集中在關于協作的整體瓶頸和策略方面，欠缺對如抑郁、焦慮、精神分裂癥等個體精神疾病的協作策略的檢索和分析，這部分有待于今后進一步研究和補充。

綜上所述，全科醫師在診治社區門診精神心理障礙患者方面與精神心理專科的協作存在問題和瓶頸，包括全科診治不足、雙方對協作診治認知欠缺以及其他影響協作診治的障礙多。而協作策略的方向包括項目支持和資源優化，其中項目支持需注意對協作項目的落實和持續，資源優化體現在對有限協作相關資源的合理投入和應用以及給予政策支持。

作者貢獻：張含之、于德華進行文章的構思與設計；錢潔、葛許華、王朝昕進行研究的實施與可行性分析；張含之、徐小鳳、劉忠仁進行數據收集；張含之進行數據整理和統計學處理，撰寫論文；于德華對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

（本文參考文獻詳見本刊官網：www.chinagp.net）