肌肉骨骼康復學案例教學法在醫教協同模式中的應用效果評價

張奇峰　汪歐陽　胡翔

摘 要 目的：對肌肉骨骼康復學案例教學法在醫教協同模式中的應用效果進行評價。方法：選擇我校2013級康復治療學學生90人作為實驗組，2012級康復治療學學生90人為對照組，對照組在校內康復技能實驗室采用虛擬病例案例教學法，實驗組在附屬醫院康復科采用真實病例案例教學法，課程結束后進行綜合考核和問卷調查評估。結果：實驗組理論考試成績與對照組無顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實踐技能考核成績優于級對照教學組（t=3.0810， P=0.0024）；實驗組在學習興趣； 自主學習能力； 綜合分析能力； 臨床思維及表達能力五個方面明顯高于對照組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。結論：醫教協同模式下的案例教學法對激發學生學習興趣，培養自主學習能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達能力及實踐操作能力均有更積極的作用，可作為康復治療專業臨床課程教學中培養學生應用與創新能力的新思路。

關鍵詞 案例教學法 肌肉骨骼康復 醫教協同

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.06.046

Evaluation of Application Effect of Musculoskeletal Rehabilitation Case Teaching Method in the Model of Medical-education Collaboration

ZHANG Qifeng， WANG Ouyang， HU Xiang

（College of Health Science & Nursing， Wuhan Polytechnic University， Wuhan， Hubei 430000）

Abstract Objective： To evaluate the effect of the case teaching method of musculoskeletal rehabilitation in the model of Medical-education Collaboration. Methods： 90 rehabilitation therapeutics students of grade 2013 in our school were selected as the experimental group and 90 rehabilitation therapeutics students as the control group. The control group adopted virtual case teaching method in the rehabilitation skills laboratory. The experimental group adopted real case teaching method in the rehabilitation department of affiliated hospital. After the course， comprehensive examination and questionnaire evaluation were carried out. Results： There was no significant difference between the experimental group and the control group （t= 1.0123， P=0.3128）， and the practical skill test score was better than that of the control group （t = 3.0810， P = 0.0024）. The five aspects of learning interest， autonomous learning ability， comprehensive analysis ability， clinical thinking ability and expression ability in the experimental group were significantly higher than those in the control group （t=3.7125， P=0.0003）. T = 8.1592， P = 0.0001； T = 1.6391， P = 0.0001； T = 3.7902， P = 0.0002； T = 4.5140， P = 4.5140）. Conclusion： The case teaching method based on the model of Medical-education Collaboration plays a more active role in arousing students′ interest in learning， cultivating autonomous learning ability， improving comprehensive analytical ability， clinical thinking， expressing ability and practical operation ability. It can be used as a new way to train students′ability of application and innovation in clinical course teaching of rehabilitation therapy.

Keywords case study； musculoskeletal rehabilitation； Medical-education Collaboration

2017年07月11日國務院辦公廳出臺的《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》強調，醫教協同推進醫學教育改革與發展，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，其中，醫學人才綜合素質的提高，尤其是實踐能力的培養，是提高醫療衛生服務水平的核心，是推進健康中國建設的重要保障。康復治療學是一門實踐性很強的學科。康復治療專業的培養方案涵蓋：專業相關的基礎醫學、臨床醫學的基本理論知識，掌握現代康復治療知識和專業技術，能在各類康復醫療機構從事康復治療工作的應用型醫學專業技術人才。[1]其根本是培養學生的實踐能力，所以康復治療的教學必須與臨床實踐緊密的結合。然而，目前國內許多開設康復治療專業院校缺乏自己的附屬醫院或者附屬醫院的康復醫學科發展欠完善，因而在教學大綱中的實驗課環節大部分在校內實驗室完成，在依賴康復技能實驗室的環境下，部分專業教師引進案例教學法（ Case Study） ，[2]模擬臨床情景，由于缺乏真實的臨床場景，案例教學背景資料還原度較差，學生對案例的理解難以深入，從而導致解決實際問題能力的培養不能較好的落實，是目前康復治療專業人才培養中亟待解決的問題。

肌肉骨骼康復學是康復治療學專業的核心必修課，康復醫學的重要分支，是研究肌肉骨骼系統疾病所致功能障礙的學科。[3]如上所述，本康復教研室課題組研究人員于2011年在其教學中引入案例教學法，在康復實驗室模擬臨床情景，以提高學生的綜合能力，適應臨床實際的需求。該教學方法取得一定效果，但仍有欠缺。

國際上，醫教協同廣泛被認為起源于20世紀初美國辛辛納提大學提出的“合作教育 （Cooperative Education） ”。[4]基于該理念，為了提高教學質量，使學生所學技能與工作崗位對接，本課題組研究人員與本校教學醫院康復科共同完成對本課程的開發和設計。我校康復教研室老師，教學醫院資深醫師及康復治療師共同確定課程標準和教學實踐內容，實施教學方法改革，并在 2013 級康復治療學專業學生肌肉骨骼康復學的教學中進行了實踐。現對我校康復實驗室采用案例教學法和在臨床康復醫學科采用案例教學法的效果進行對比和分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇我校2013級康復治療學學生90人作為實驗組，2012級康復治療學學生90人為對照組（該專業本科生在三年級下學期學習該門課程）。兩組學生生源一般資料，入學成績、平時成績、理論課學時，實驗課學時差異均無顯著性意義，資料具有可比性。

1.2 教師和教材

兩班校內理論和實訓課均由具備豐富教學經驗的同一教師授課；兩班均選用張長杰主編的《肌肉骨骼康復學》第2版作為參考教材，選用與于長隆主編的《骨科康復學》作為拓展閱讀教材，教學內容和教學時數均相同。

1.3 教學方法

兩組均在實驗課部分采用案例教學法。

1.3.1 對照組

對照組教學在我校康復技能實驗室。教學主要程序及實施步驟為：（1）以臨床常見病多發病為基本素材，制作相應經典案例，提供案例相關背景知識資料，形成案例討論題。（2）學生分組預習：學生按每9人劃分為一學習小組，共分10個學習小組，每組選定一個組長，組織同學們學習案例資料，查詢文獻，拓展相關知識，制作病案幻燈片，并確定角色扮演，進行課下演練。（3）案例核心知識講授：教師利用多媒體課件講解核心知識，包括疾病的臨床知識、康復評定、康復治療方案、康復技術的運用等內容，增強學生對核心知識的理解，以便學生更好地討論。（4）組織課堂討論：基于問題和典型案例進行討論。分角色扮演：病人，家屬，醫師，康復評定師，物理治療師，作業治療師，護士，解說員。另外一名學生負責搜集資料和制作幻燈片。（5）總結拓展：學生討論完畢，教師對設定的問題進行總結，統一認識，對有爭議的疑難問題進行分析，最后歸納重點難點，同時對各組的發言進行點評并記錄評分。

1.3.2 實驗組

實驗組教學在我校教學醫院康復醫學科。教學主要程序及實施步驟為：（1）分類現有的肌肉骨骼損傷的住院病人，選取典型病例及預設病例相關問題分配給小組。（2）學生分組預習：學生按每9人劃分為一學習小組，共分10個學習小組，每組選定一個組長，組織同學們在康復科臨床帶教老師的指導下，按照SOAP病歷模式搜集完善臨床資料，查詢相關文獻補充背景知識，結合預設問題制作匯報幻燈片。（3）核心知識講授：教師利用多媒體課件講解核心知識，包括疾病的臨床知識、康復評定、康復治療方案、康復技術的運用等內容，增強學生對核心知識的理解，以便學生更好地討論。（4）組織小組討論：該門課教師，管床醫生，物理治療師，作業治療師，病人，病人家屬均參與。請學生提出檢查及康復評定內容，設立康復目標，制定康復計劃，預判功能恢復。學生報告病例，教師參與討論并評定學生病例報告的質量。（5）總結拓展：學生討論完畢，教師對設定的問題進行總結，統一認識，對有爭議的疑難問題進行分析，最后歸納重點難點，同時對各組的發言進行點評并記錄評分。

1.4 教學效果評估

1.4.1 傳統考核評價

學生進行考核包括期末筆試和操作打分，平時案例討論得分，各占40%，30%，30%。對兩組學生的綜合考核成績進行進行對比，從而進行學習效果的評估。

1.4.2 問卷調查評價

發放問卷共90 份，收回90份，有效問卷為100%。問卷包括學習興趣；自主學習能力；綜合分析能力； 臨床思維及表達能力五個方面。[5]滿分100分，每個方面總分20分，分為明顯提高（20—15 分）、提高（15—10 分）、一般（10—5 分）、不能（5—0 分）4 個等級。

對收集的資料用SPSS 13.0 統計學軟件建立數據庫，采用統計描述、t 檢驗、卡方檢驗等統計方法進行分析。對兩組學生的出科考成績和問卷調查表進行統計分析。所有計量資料均用均數？標準差（ x ？s） 表示，組間差異用SPSS 13.0 統計軟件中t 檢驗進行統計學分析，規定P <0.05有統計學差異。

2 結果

2.1 傳統考核評價比較

兩組理論考試（期末筆試40%）和實踐技能考核（期末操作和平時案例60%）成績比較，2013級實驗組理論考試成績與2012對照組無顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實踐技能考核成績優于2012級對照教學組（t=3.0810， P=0.0024），見表1。

表1 兩組理論考試和實踐技能考核成績比較 （x眘）

2.2 問卷調查評價比較

從向學生發放問卷調查比較兩組教學方法教學效果及對學生的影響，見表2。在臨床康復醫學科的案例教學實驗組在學習興趣，自主學習能力，綜合分析能力，臨床思維及表達能力五個方面明顯高于傳統教學組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。

表 2 兩組教學效果及對學生的影響比較 （x眘）

3 結論

本研究將案例教學法融入科室真實病例，對激發學生學習興趣，培養自主學習能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達能力及實踐操作能力均有更積極的作用，符合“醫教協同，深化院校醫學教育改革”的教學模式，可作為康復治療專業臨床課程教學中培養學生應用與創新能力的新思路。

4 討論

2013實驗組在理論考試即期末筆試中未顯示更優異成績，說明同實施案例教學法，在學校康復實驗室和臨床康復醫學科未對學生理論知識的提升有明顯作用。實驗表明，肌肉骨骼康復案例教學法在醫教協同中的應用更多的體現在操作和案例分析能力上的提高。傳統的案例教學是教師根據教學大綱要求，設計經典案例，為了涵蓋知識點內容，虛擬病案生硬陳舊，因而在一定程度上忽視了病例的多變性與復雜性，限制了學生思維的發散，知識的鏈接與拓展也得不到有效的發揮，造成康復治療學教學與臨床實踐脫軌，既不利于學生的實踐操作能力的培養，也限制了學生臨床實際問題的處理能力。因此，經過我們改良的案例教學方法，將實驗組放在康復醫學科內，引入臨床真實病例，學生在臨床帶教老師的指導下，親自采集病史，實施康復評定，制訂康復計劃，參與康復治療。

問卷調查顯示絕大部分學生都傾向于案例教學法。案例教學法是一種參與性的教學活動，以角色扮演為載體實施互動，學生成為了的真正教學主體，通過提升其積極性和參與性，潛移默化的提高了學生分析和解決問題的能力。[6，7，8]但在實驗室環境下，通過角色扮演，學生很難模擬有功能障礙的病人，治療師角色分工不明確，忽視綜合功能評定，因為給出的案例都是通過文字表述，不能全方位體現病例特征。實驗組在臨床康復科真實的場景中，學生通過問診、檢查評估、實施部分康復治療技術等手段，全方位的感觸以病人為中心的康復內容，避免了只通過想象和模仿的肌肉骨骼實驗室操作。

在傳統的案例教學過程中，也發現了存在的問題，如分組討論時，學生基礎知識的差異導致并非所有學生都會融入到激烈的討論中，角色分配的模式化，部分學生分配內容不充分，甚至出現消極怠工心理，出現小組的主動權往往掌握在幾個活躍的學生手中，全組的參與性受到一定的限制。在臨床科室案例討論中，學生角色平等無差異。[9，10]另一方面，許多學校的臨床可實踐部分為帶領學生到醫院參觀學習，以彌補學校實訓課內容的不足，這確實加強了理論與臨床的聯系，開闊了學生的視野，但是僅通過短暫的參觀，學生無法得到更多的實踐知識和臨床思維模式。[11]肌肉骨骼康復課程作為康復治療師培養的一門必修課，該課程改革在真實環境下，學生都能進入角色，緊張而有序的發表自己的觀點，實施自己的操作。同時也有助于教師自身臨床知識的積累與素質的提高，提高教學質量。

在大健康時代的背景下，康復治療師隊伍在臨床康復工作中的地位越來越突出，康復治療人才無論從數量還是質量上都不能滿足當前日益發展的康復醫療事業的需要。[12，13]在醫教協同模式下實施案例教學法能更好地實現課程的教學目標和職業能力培養目標。根據臨床所涉及的領域，康復醫學存在其系統的分支，也提示康復治療學其他課程案例教學法也應在醫教協同模式下實施應用，以促進康復治療專業的可持續發展，為中國康復培養高水平人才。

*通訊作者：胡翔

【課題基金】2016湖北省高校省級教學研究項目（2016334）；2018年武漢輕工大學校級面上教學研究項目（XM2018012）

參考文獻

[1] 薛晶晶.康復治療專業本科生教學滿意度調查及教學設置研究[J].中國康復醫學雜志，2014.29（8）：754-756.

[2] 季誠均.高師教育學教學中案例方法的運用[J].課程.教材.教法，1998（7）：51-55.

[3] 張長杰.肌肉骨骼康復學第2版[M].北京：人民衛生出版社，2013.1.

[4] Thomas M ASins.A Breif Summary of Cooperative Education：HiStOry，Philosophy and Current Status.National Academy of Engineering.Educating the Engineer of 2020：Adapting Engineering Education to the New Century[M].Washington DC：the National-Academies Press，2005.61.

[5] 李青，王艷娜，秦殿菊等.以問題為基礎的教學法結合案例教學法的應用研究[J].中華護理教育，2015.12（01）：28-31.

[6] 劉萍，田麗.問題啟發式案例教學在《成人護理》教學中的應用[J].護理研究，2012，26（33）：3159-3160.

[7] 平衛偉，原建慧，張建斌等.案例教學法在醫學統計學中應用的效果評價[J].中國高等醫學教育，2014（03）：110-111.

[8] 羅麗，楊瑩，胡潔等.案例教學法應用在皮膚科臨床帶教中的效果分析[J].中外醫療，2014.33（05）：113-115.

[9] 張荷蘭，陸鴻奎，陸怡帆.醫藥類高職高專與制藥企業合作實踐探討[J].藥學教育，2015.31（5） ： 65-68

[10] 鄧月仙，張寶，劉文寶.案例教學法應用的現狀與對策研究[J].西北醫學教育，2011.19（04）：762-764

[11] 蔣利群.中醫兒科學創造性案例教學實施中若干問題的思考[J].江蘇中醫藥，2010.42（04）：63-65.

[12] 李凝，於偉，朱毅等.香港理工大學與南京醫科大學康復治療專業教學比較[J].中國康復醫學雜志，2011.26（1）：69-71.

[13] 顏益紅，張長杰，余尚昆.湖南省康復治療技術發展狀況與人才需求調查[J].中國康復理論與實踐，2015.21（12）：1485-1488.