重癥監(jiān)護病房呼吸道感染病原菌的分布與耐藥性分析

雷德財，肖 亮，鐘 恒，華健希

(簡陽市川空人民醫(yī)院檢驗科，四川簡陽 641400)

重癥監(jiān)護病房(ICU)為醫(yī)院對危重癥患者進行集中護理的主要科室，患者主要為重傷、休克、重癥感染以及重大術后需要特殊監(jiān)護的患者，多數患者伴有器官功能不全、皮膚屏障損傷或者免疫力缺陷，特別是機械通氣可導致患者呼吸道感染危險性增加[1]。抗菌藥物的大量使用，在治療感染性疾病的同時也帶來了細菌耐藥性不斷提升的負面效應，及時有效地對ICU患者感染病原菌行進藥敏監(jiān)測對多重耐藥菌的控制至關重要[2]。本研究對本院2016-2018年ICU抽吸痰標本培養(yǎng)結果進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以本院2016-2018年3年間ICU送檢抽吸痰標本患者為研究對象，剔除重復送檢標本及患者信息。符合條件患者共1 184例納入研究，3年分別有274、366、544例，其中男性846例，女性338例，男女比例為2.5∶1；陽性年齡1～101歲，平均(61.0±22.4)歲。

1.2病原菌分離與藥敏試驗 由專業(yè)護士使用抽吸設備采集患者深部痰液標本，及時送檢。挑取標本膿性、血性等明顯病變部位，直接三區(qū)劃線接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板以及嗜血桿菌巧克力瓊脂平板(平板均購自四川德維樂公司)，置于35 ℃及5% CO2環(huán)境中培養(yǎng)48 h，并于24、48 h觀察2次菌落生長情況。病原菌生長情況符合以下特點之一則進行生長鑒定及藥敏試驗：(1)單一形態(tài)菌落純生長且一、二兩區(qū)有生長；(2)多形態(tài)菌落生長但有優(yōu)勢菌在一、二、三區(qū)均有生長，除外草綠色鏈球菌、奈瑟菌等口腔正常寄居菌。鑒定及藥敏試驗均采用湖南天地人TDR-200C儀器及相應卡片進行，其中包括腸桿菌科細菌檢測卡、非發(fā)酵菌檢測卡、鏈球菌科細菌檢測卡、葡萄球菌檢測卡、奈瑟菌/嗜血桿菌檢測卡、酵母樣真菌檢測卡、棒狀桿菌檢測卡。

1.3統(tǒng)計學處理 不同藥敏卡采集的數據分別統(tǒng)計，采用SPSS17.0對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；趨勢變化采用armitage趨勢檢驗，以P<0.05為變化趨勢有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1患者基本情況 共收集到符合條件患者資料與標本1 184份，培養(yǎng)獲得病原菌328株，男性陽性率為30.5%(269/881)，女性陽性率為19.5%(59/303)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.774，P<0.001)。陽性患者年齡9～99歲，平均(68.3±17.6)歲，見圖1。

圖1 培養(yǎng)陽性患者年齡分布圖

2.2病原菌基本情況 共分離病原菌328株，2016-2018年分別分離到病原菌86、104、138株，3年陽性率分別為31.4%(86/274)、28.4%(104/366)及23.5%(138/544)，趨勢檢驗顯示，陽性率隨時間變化的趨勢不顯著(χ2=3.430，P>0.100)。病原菌中革蘭陰性菌檢出7類共265株，其中最多為鮑曼不動桿菌89株，占33.6%(89/265)，然后依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性菌檢出3類共46株，其中最多為金黃色葡萄球菌22株，占47.8%(22/46)，其次為肺炎鏈球菌，共19株。真菌檢出4類共17株，最多為白假絲酵母菌10株，占58.8%(10/17)。見圖2。

2.3革蘭陰性菌藥敏情況 ICU痰培養(yǎng)革蘭陰性桿菌總體上對頭孢類抗菌藥物耐藥率較高，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較低。構成上以鮑曼不動桿菌為主，該菌為臨床上最常見的多重耐藥菌，除對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較低以外，對其余大多數抗菌藥物耐藥率均超過90%，最敏感的頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也高于50%。肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌是常見的腸桿菌科分離株，其主要耐藥機制為產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)，大腸埃希菌產酶率高于肺炎克雷伯菌(χ2=8.973，P=0.003)，產碳氫霉烯酶腸桿菌科細菌共分離8株。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌耐藥率較低，對多數抗菌藥物耐藥率低于20%，但天然耐藥較多，臨床用藥限制較大。見表1。流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌檢出率較低，其主要耐藥機制為產β-內酰胺酶，卡他莫拉菌產酶率為100.0%(4/4)，而流感嗜血桿菌為60.0%(6/10)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.180，P=0.671)，藥敏結果見表2。

注：1表示鮑曼不動桿菌；2表示肺炎克雷伯菌；3表示銅綠假單胞菌；4表示大腸埃希菌；5表示陰溝腸桿菌；6表示流感嗜血桿菌；7表示產氣腸桿菌；8表示嗜麥芽窄食單胞菌；9表示黏質沙雷菌；10表示卡它莫拉菌；11表示奇異變形桿菌；12表示產酸克雷伯菌；13表示洋蔥伯克霍爾德菌；14表示金黃色葡萄球菌；15表示肺炎鏈球菌；16表示溶血葡萄球菌；17表示白假絲酵母菌；18表示熱帶假絲酵母菌；19表示光滑假絲酵母菌；20表示近平滑假絲酵母菌

圖2病原菌檢出數量分布圖

表1 革蘭陰性菌藥敏情況[n(%)]

續(xù)表1 革蘭陰性菌藥敏情況[n(%)]

注：N/R表示天然耐藥，不做統(tǒng)計；-表示無數據

注：N/R表示天然耐藥，不做統(tǒng)計

表3 葡萄球菌耐藥結果[n(%)]

2.4革蘭陽性菌藥敏情況 共分離革蘭陽性菌46株，包含葡萄球菌屬27株，肺炎鏈球菌19株。葡萄球菌屬主要耐藥機制為耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，篩查陽性率為46.4%(13/27)，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)8株(36.4%)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)5株(100.0%)，MRSCoN陽性率高于MRSA(χ2=6.608，P=0.010)。誘導克林霉素試驗陽性率為53.6%(15/27)，金黃色葡萄球菌與溶血葡萄球菌差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.049，P=0.825)。葡萄球菌屬對青霉素的整體耐藥率為92.9%(26/27)，臨床治療幾乎無效，但對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0，見表3。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為0，對萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物也未產生耐藥株，但對紅霉素完全耐藥，見表4。

表4 肺炎鏈球菌耐藥結果[n(%)]

2.5酵母樣真菌藥敏情況 酵母樣真菌共檢出17株，以白假絲酵母菌為主，占58.8%(10/17)，總體上對藥物耐藥率均低于20.0%，且對兩性霉素B、5氟嘧啶耐藥率為0，見表5。

表5 酵母樣真菌耐藥率結果[n(%)]

3 討 論

ICU患者情況特殊，常常存在氣管切開、抽管引流、重大手術等侵入性操作，破壞人體皮膚免疫屏障，同時伴隨著大量抗菌藥物的使用，使患者對呼吸道病原菌的抵抗力降低而易于發(fā)生呼吸道感染，且病原菌以一些機會致病菌如鮑曼不動桿菌為主，多重耐藥菌較為常見。本研究對2016-2018年近3年ICU抽吸痰培養(yǎng)結果進行分析，比自然咳痰更加接近真實的呼吸道病原菌感染情況，與國外文獻報道結果相似[3-4]。

ICU呼吸道感染病原菌分布較為復雜，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與酵母樣真菌均可見到，但革蘭陰性菌占明顯優(yōu)勢，其構成比達到80.8%(265/328)。病原菌仍然以鮑曼不動桿菌等機會致病菌為主，常見的社區(qū)獲得性感染病原菌較少見，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌合計約占5.8%(19/328)，這與ICU患者免疫力低下、皮膚防御屏障的破壞以及抗菌藥物的大量使用存在相關性[5-7]。薛菊蘭等[8]于2013年進行的一項多中心研究數據顯示，ICU下呼吸道感染病原菌的構成中，革蘭陰性菌占75.77%，單菌種檢出前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與本研究結果相似，近年ICU下呼吸道感染病原譜并未發(fā)生較大變化，現有感染控制措施可能已無法取得更好的效果。

鮑曼不動桿菌是存在于ICU最重要的多重耐藥菌，對目前大多數藥物均保持極高耐藥率，在廣譜抗菌藥物的篩選下更容易在患者之間傳播，必需引起足夠重視[9]。腸桿菌科細菌也是一類非常重要的機會致病菌，其中肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌保持較高分離率，產酶株分離率居高不下且耐藥性不斷提升，特別是耐碳青霉烯類腸桿菌菌株的出現使得該類菌株在ICU的暴發(fā)風險比鮑曼不動桿菌更高，此高毒力株引起的感染更可能危及患者生命[10-11]。假單胞菌類檢出率較低，但由于存在大量天然耐藥機制，經驗性用藥存在極大局限。另外，黏液型銅綠假單胞菌在呼吸道感染中引起的臨床癥狀比較嚴重，且生物被膜對抗菌藥物存在一定的抵抗力，使得治療更加困難[12]。葡萄球菌屬曾被認為極少引起呼吸道感染，但本研究發(fā)現金黃色葡萄球菌與溶血葡萄球菌分離率并不低，達到8.2%(27/328)，且標本涂片可見明顯白細胞相關性，預示其感染的可能性較大，該類菌主要耐藥機制為MRS，對頭孢類抗菌藥物抗性較強，用藥限制較多[13]。酵母樣真菌在呼吸道的分離率較低，僅占5.2%(17/328)，目前學術界對真菌在呼吸道中的致病力尚存在爭議，本研究對標本中少量生長的真菌未予處理，可能是真菌分離率低于相關報道的原因[14-15]。碳青霉烯類、糖肽類等新型抗菌藥物目前對某些多重耐藥菌可以取得較好療效，但國內相關研究均認為ICU細菌耐藥性的增強是一個普遍現象[16-17]，除外傳統(tǒng)的多耐藥鮑曼不動桿菌、產酶腸桿菌、產酶葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌等可能帶來更加嚴重的后果。

合格的痰液培養(yǎng)是明確呼吸道感染病原菌及其藥敏性的主要手段，對患者用藥至關重要，但培養(yǎng)的時效性較差，臨床醫(yī)生須根據常見病原菌的分布與藥敏性，嘗試經驗性治療以防止病情惡化。同時，抗菌藥物的不合理使用也加快了細菌耐藥性的發(fā)生與發(fā)展，定時對病原菌耐藥譜進行監(jiān)測分析可以對相關感染控制政策的制訂提供參考依據。