1例腫瘤患者產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌血流感染分析*

張 麗，齊 軍,吳宗勇，張曉煜

(1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518116;2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100021)

產(chǎn)單核李斯特菌屬于細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭陽性桿菌，該菌主要引起原發(fā)性膿毒血癥、腦膜炎和腦炎，病死率高達(dá)60%。近年來，國內(nèi)陸續(xù)有該菌引起感染的報(bào)道，主要為新生兒和妊娠期患者[1-3]，但是腫瘤患者感染該菌報(bào)道尚不多見，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院從1例腫瘤患者的血培養(yǎng)中分離到產(chǎn)單核李斯特菌，現(xiàn)就該患者的病程、感染特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，37歲，因“確診右乳癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移綜合治療3年余，要求化療入該院”，入院時(shí)患者訴長期有輕度咳嗽，伴有少許黏液痰。入院診斷：(1) 右乳浸潤性導(dǎo)管癌cⅣ期Luminal B(Her-2陰性)，肝、肺、多發(fā)骨、淋巴結(jié)、胸壁轉(zhuǎn)移；(2)右乳改良根治術(shù)后，甲狀腺功能低下；(3)病毒性肝炎(慢性乙型肝炎)。入院后積極護(hù)肝、改善循環(huán)、預(yù)防血栓排除化療禁忌后，于2018年4月26日至2018年5月5日行第4周期化療。5月6日，患者出現(xiàn)腹痛伴有腹部絞痛，下午伴有低熱，最高體溫38.0 ℃，予以易蒙停、顛茄片等口服后，腹瀉及絞痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。5月7日，測量體溫正常。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.75×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.91×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.66×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計(jì)數(shù)46.00×109/L。查體：腸鳴音稍活躍。白細(xì)胞Ⅱ度減少，予口服升白細(xì)胞治療，血小板Ⅲ度減少，予重組血小板生成素治療，囑咐患者軟毛刷刷牙，避免碰撞等引起出血。5月12日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.4 ℃，伴有少許咳嗽，咳少許白色黏液痰，伴畏寒，無寒顫、尿頻、尿急、頭痛，予抽血培養(yǎng)，查血常規(guī)、肝功能，非甾體類消炎藥退熱等對(duì)癥處理，考慮感染，但感染部位尚不明確，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢呋辛鈉抗感染治療。密切觀察病情變化。5月13日仍有間斷高熱，急性面容。考慮患者可能有細(xì)菌釋放入血，予再次抽血培養(yǎng)。由于該患者化療后抵抗力低，昨日使用頭孢呋辛鈉抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮可能存在耐藥菌感染，提交特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診，予升級(jí)為亞胺培南西司他丁鈉-泰能加強(qiáng)抗感染。經(jīng)加強(qiáng)抗感染后，5月14日開始無發(fā)熱，體溫正常。5月12日送檢的血培養(yǎng)結(jié)果顯示為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。5月16日，由于患者免疫力極低，征得患者知情同意后予加用靜脈人免疫球蛋白提高免疫力，現(xiàn)用亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染后體溫正常，且一般情況良好，提示抗感染有效，繼續(xù)監(jiān)測體溫，繼續(xù)亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染治療，復(fù)查血培養(yǎng)，未培養(yǎng)出細(xì)菌。患者體溫控制正常3 d后停用亞胺培南西司他丁鈉-泰能。

2 微生物檢查

2018年5月12日送檢該患者血培養(yǎng)需氧和厭氧培養(yǎng)，置于梅里埃3D血培養(yǎng)儀檢測。5月14日血培養(yǎng)需氧和厭氧瓶均報(bào)陽性。立即將培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱平板后置于生化培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，同時(shí)抽取血培養(yǎng)瓶內(nèi)容物直接涂片，革蘭染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性桿菌，又做抗酸染色為抗酸染色陰性。培養(yǎng)24 h后，血平板上生長較小、圓形、光滑而有狹窄β溶血環(huán)的菌落，觸酶試驗(yàn)陽性，CAMP試驗(yàn)陽性。經(jīng)VITEK2-Compact鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，鑒定率為99%(鑒定編碼：34220002733621)。后K-B法藥敏抑菌圈顯示：美羅培南28 mm，頭孢曲松6 mm，氨芐青霉素25 mm，青霉素26 mm，紅霉素24 mm，氯霉素24 mm。見圖1。

注：A表示血培養(yǎng)報(bào)陽后直接革蘭染色，油鏡下細(xì)菌形態(tài)，為革蘭陽性桿菌；B表示培養(yǎng)18～24 h的純培養(yǎng)細(xì)菌革蘭染色，油鏡下細(xì)菌形態(tài)，為革蘭陽性桿菌；C表示培養(yǎng)18～24 h的純培養(yǎng)細(xì)菌抗酸染色，油鏡下細(xì)菌形態(tài)，為抗酸染色陰性桿菌；D表示培養(yǎng)18～24 h菌落形態(tài)，血平板上生長較小、圓形、光滑而有狹窄β溶血環(huán)的菌落

圖1油鏡和血培養(yǎng)結(jié)果

3 討 論

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌是一種重要的食源性致病菌，可從各種動(dòng)物中分離到，如哺乳類、鳥類、魚類和甲殼類等。該菌分布廣泛，有大量機(jī)會(huì)進(jìn)入人類食品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，且該菌在4 ℃環(huán)境下有一定的繁殖能力，因此，被認(rèn)為是人類的食品污染菌。從血液、腦脊液或其他無菌部位標(biāo)本分離到產(chǎn)單核李斯特菌可診斷為李斯特菌病。一般人群李斯特菌病發(fā)病率低，罹患李斯特菌病的高危人群包括患有基礎(chǔ)疾病者(如骨髓增生障礙、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、癌癥、肝臟疾病、器官移植患者)、妊娠婦女及年齡大于60歲的老人。

李斯特菌主要通過小腸上皮細(xì)胞入侵，其潛伏期為3 d至3個(gè)月[4]，若免疫功能不能將該菌清除，便可引發(fā)血流感染和相應(yīng)疾病。本個(gè)案報(bào)道患者為乳腺癌化療后，無明確進(jìn)食不潔食物，但在化療后的第1天出現(xiàn)腹痛伴有腹部絞痛的癥狀并伴有低熱，后經(jīng)易蒙停、顛茄片等對(duì)癥處理，癥狀有所緩解。化療后的第7天出現(xiàn)高熱、畏寒等癥狀，隨后血培養(yǎng)出產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，考慮可能與化療后胃腸道黏膜受損且免疫功能低下有關(guān)。

該患者的發(fā)病經(jīng)過與王珊等[5]報(bào)道的肺癌患者化療后出現(xiàn)李斯特菌敗血癥的發(fā)病經(jīng)過有類似之處，但是沒有出現(xiàn)腦部的體征，血常規(guī)等指標(biāo)不一樣，也沒有單核細(xì)胞增高，說明該菌所致血流感染的臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)指標(biāo)沒有特異性，唯有通過細(xì)菌培養(yǎng)陽性才能確診。因此，早期診斷該菌，及時(shí)有效控制該菌的感染顯得尤為重要。

該菌為人畜共患感染菌，且感染后出現(xiàn)敗血癥，病死率高。血流感染病死率可高達(dá)60%[6]。對(duì)該患者抗感染治療過程中，臨床先使用頭孢呋辛治療，但治療無效，患者病情加重，臨床考慮可能為耐藥菌感染，經(jīng)提交特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診改用亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染治療，之后感染得到控制。后經(jīng)血培養(yǎng)確診為單核細(xì)胞增生李斯特菌病(敗血癥)。該菌對(duì)頭孢類抗菌藥物天然耐藥，對(duì)青霉素類、碳青霉烯類等敏感。臨床治療該菌的首選治療方式是青霉素或氨芐西林或聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物。體外試驗(yàn)表明氨基糖苷類抗菌藥物能夠提高青霉素對(duì)李斯特菌的殺菌能力。早期研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)單核細(xì)菌李斯特菌細(xì)胞膜上至少存在5種青霉素結(jié)合蛋白，它們對(duì)阿莫西林、亞胺青霉素等有較強(qiáng)的結(jié)合力，而與頭孢噻肟、頭孢噻吩的結(jié)合力卻很低，這種差異有助于解釋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對(duì)某些β-內(nèi)酰胺藥物存在天然耐藥性。本次病原學(xué)的結(jié)果延遲于臨床治療，臨床及時(shí)改換了亞胺培南西司他丁鈉-泰能，病情得到控制。

對(duì)于腫瘤患者化療后，感染任何潛在的、隱匿的或常見病原體的風(fēng)險(xiǎn)都較高。因此，對(duì)于這類高危患者，及早開始適當(dāng)?shù)目咕委煂⒂欣诟腥镜目刂疲@也需要微生物檢驗(yàn)工作者努力提高自身水平，及時(shí)快速準(zhǔn)確檢出和鑒定病原菌，向臨床提供治療和用藥的依據(jù)。