機器人輔助遠端乙狀結腸癌和直腸癌根治術的近期臨床療效

湯思哲，王仆，劉嘉，田斐，鄭磊，胡冬至，王捷夫，孔大陸

達芬奇機器人手術系統于2000年被美國FDA批準應用于臨床，目前已廣泛應用于泌尿外科、婦產科、普通外科、心胸外科等。2002年，Weber 等[1]應用機器人手術系統完成了1 例乙狀結腸和1 例右半結腸良性疾病的手術。我國于2006年引進達芬奇機器人手術系統。國內達芬奇機器人手術系統裝機量和機器人輔助結直腸癌根治手術量逐年增長。天津醫科大學腫瘤醫院于2016年1月在天津市首次引進達芬奇機器人手術系統。我科自2016年8月開始進行機器人輔助遠端乙狀結腸癌和直腸癌根治術，近期療效滿意。本研究對接受機器人輔助遠端乙狀結腸癌和直腸癌根治術患者的臨床資料進行回顧性分析，為該技術的應用推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性收集2016年8月—2018年12月天津醫科大學腫瘤醫院12例遠端乙狀結腸癌和直腸癌患者的臨床資料，其中男5例，女7例，年齡27～72歲，中位年齡59.5歲。12 例患者體質量指數（BMI）為（22.97±2.93）kg/m2；腫瘤位于遠端乙狀結腸4例，位于直腸8例，其中直腸腫瘤下緣距肛緣距離（8.06±2.70）cm。2例cT3或cN1～2中低位直腸癌患者接受術前新輔助放化療。本研究通過我院醫學倫理委員會審批。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）術前經結腸鏡檢查，明確腫瘤位于遠端乙狀結腸或直腸。（2）病理活檢證實為腺癌。排除標準：（1）不能耐受全身麻醉，如嚴重的心、肺、肝等主要臟器功能不全和嚴重凝血功能障礙。（2）肝、肺、腹腔等遠處轉移、cT4 或巨大腫瘤侵犯周圍器官或組織。（3）結直腸癌梗阻、穿孔、出血等。（4）腹腔廣泛嚴重粘連等導致不能進行穿刺。（5）妊娠期婦女。（6）BMI＞40 kg/m2的重度肥胖者（目前尚無加長的機器人手術系統穿刺器及手術器械）。

1.2 手術方法 手術醫師和手術室護士均經香港威爾士親王醫院微創培訓中心的達芬奇機器人手術系統操作培訓并取得證書。結腸癌根治術遵循完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CEM）原則，直腸癌根治術遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）或腫瘤相關系膜切除（tumor-specific mesorectal excision，TSME）原則[2]。

1.2.1 患者體位及戳卡（trocar）數量和位置 常規術前準備，麻醉成功后取剪刀位。患者固定后，調整為頭低腳高，右傾臥位。適當降低患者左下肢高度，防止與機械臂碰撞。手術常用4～5枚trocar，分別為鏡頭孔，機械臂操作孔1、2、3及輔助孔。（1）鏡頭孔為12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。（2）機械臂操作孔1為8 mm口徑，置于右側麥氏點，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機械臂操作孔2為8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。（4）機械臂操作孔3 為8 mm 口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離。（5）輔助孔為12 mm口徑，置于過機械臂操作孔1的垂線，平鏡頭孔處。其中鏡頭孔的位置相對固定，其余trocar 位置依據腫瘤部位、患者體型及術者習慣進行調整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰trocar 間距8～10 cm，避免機械臂交叉磕碰。大小均應以氣腹后有張力的情況下為準[3]。

1.2.2 腹腔探查和機器人手術系統的連接 建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。機器人鏡頭進行腹腔探查，明確手術操作可行后，連接機器人手術系統。機械臂系統安置于患者左側，中線與鏡頭孔和左髂前上棘的連線重合。各機械臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節向外充分伸展，器械臂上數字應正對前方，以免交叉磕碰[3]。1號機械臂選用超聲刀或熱剪（單極電剪），2號機械臂選用帶雙極電凝的無損傷抓鉗，3號機械臂選用無損傷抓鉗。

1.2.3 手術步驟 手術均采用中間入路。（1）顯露術區：女性患者懸吊子宮，男性患者懸吊膀胱表面腹膜改善手術視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網膜移動至右季肋區。向上外側牽拉直腸和乙狀結腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結。先后于根部Hemo-lock 夾閉切斷腸系膜下動、靜脈。對于中低位直腸癌可廓清253區淋巴結后，保留左結腸動脈，根部夾閉切斷直腸上動脈（圖1）。（3）游離側腹膜：將乙狀結腸向右側牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側分離，注意避免損傷輸尿管。（4）游離降結腸和乙狀結腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結腸及乙狀結腸，注意保護神經。根據腫瘤部位裁剪腸系膜，確定近端切緣。（5）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，以橢圓形的分離模式進行TME分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側進行分離，最后分離直腸前壁。3 號機械臂可輔助進行直腸的牽拉暴露。遠端乙狀結腸或直腸上段腫瘤遠端游離長度到達腹膜反折平面即可。直腸中、下段腫瘤遠端游離需到達肛提肌平面，在分離過程中應保持盆筋膜臟層完整，貼近盆側壁離斷直腸側韌帶，直腸前壁的游離在Denonvilliers 筋膜前進行（圖2）。（6）游離直腸遠切端：直腸遠切端可使用超聲刀或熱剪進行腸壁的裸化。經輔助孔腔鏡切割閉合器切斷閉合遠端直腸（圖3）。至此達芬奇機器人手術系統操作結束，中止氣腹，撤除機器人手術系統。（7）吻合：左下腹小切口取出腫瘤；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，用切口保護圈關閉切口，重新建立氣腹，管型吻合器從肛門置入（圖4），傳統腹腔鏡直視下進行吻合。充氣試驗檢查吻合是否滿意。

Fig.1 Transection of the superior rectal artery just distal to the origin of the left colic artery圖1 保留左結腸動脈，切斷直腸上動脈

Fig.2 Dissection performed anterior to the rectum圖2 直腸前壁的游離

Fig.3 Transection of the rectum using a linear stapler圖3 腔鏡閉合器切斷遠端直腸

Fig.4 A circular stapler inserted into anal canal during the intersphincteric resection(ISR)圖4 括約肌間切除術（ISR）中管型吻合器經肛門置入

1.3 觀察指標 （1）手術和術后恢復情況：手術時間、術中出血量、術后并發癥和術后住院時間。（2）術后病理學檢查：淋巴結清掃數目、手術切緣情況、直腸癌遠切緣距離、病理學TNM 分期和病理學類型。（3）隨訪：患者術后生存、腫瘤復發和轉移情況。

1.4 隨訪 采用門診及電話方式進行隨訪，了解患者術后生存、腫瘤復發和轉移情況。隨訪截至2018年12月31日。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。偏態分布的計量資料以中位數表示。

2 結果

2.1 手術和術后恢復情況 12 例患者均順利完成機器人輔助遠端乙狀結腸癌和直腸癌根治術，無中轉傳統腹腔鏡或開腹手術。12 例患者的手術時間（282.50±90.72）min，術中出血量（91.67±41.74）mL，未發生術中并發癥。12 例患者中，3 例發生術后并發癥，其中腸梗阻、吻合口漏和腦梗死各1例。其中術后第11天發生腦梗死患者轉回當地繼續治療，術后第23 天發生腸梗阻和術后第10 天發生吻合口漏患者經保守治療后好轉，其余患者未發生術后并發癥。術后住院時間為（11.25±4.22）d。

2.2 術后病理學檢查情況 12 例患者淋巴結清掃數目（18.50±7.75）枚。手術切緣均為陰性，8例直腸癌患者遠切緣距離（2.21±0.88）cm。病理學T 分期：ypT0 期 1 例，pT1 期 2 例，pT2 期 2 例，pT3 期 5 例，pT4a 期 2 例，其中 2 例 pT4a 期患者為高位乙狀結腸癌；病理學 N 分期：pN0 期 7 例，pN1 期 3 例，pN2 期 2例。病理學類型：中分化腺癌10 例，低分化腺癌2例。

2.3 隨訪情況 12例患者均獲得術后隨訪，隨訪時間1～28 個月，中位隨訪時間18 個月。隨訪期間，1例因腦梗死死亡，其余11 例患者均未發生腫瘤復發、轉移和死亡。

3 討論

微創外科治療結直腸癌已經得到廣泛的應用和普及。達芬奇機器人手術系統的出現可以克服傳統腹腔鏡的技術缺陷[3]。目前機器人輔助乙狀結腸癌和直腸癌手術已較為成熟。直腸癌TME 手術多為盆腔狹小空間內的精細操作，能最大程度發揮機器人手術系統的優勢。

3.1 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌的手術方式 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術主要包括：（1）聯合傳統腹腔鏡的混合方式，即應用傳統腹腔鏡完成左半結腸和結腸脾區的游離及腸系膜下血管分離結扎等步驟，然后應用機器人手術系統完成TME。（2）完全機器人方式，所有手術操作均應用機器人手術系統完成。（3）反向混合方式，即先應用機器人手術系統處理腸系膜下血管及TME，再應用傳統腹腔鏡游離結腸脾曲。反向混合機器人手術可以最大程度地利用機器人手術系統的優勢[4]。本研究12例手術均為完全機器人方式，均無需游離脾曲。

3.2 達芬奇機器人手術系統輔助直腸癌手術的術中和近期療效 多項研究結果表明，與傳統腹腔鏡相比，機器人輔助結直腸手術具有術中出血少、中轉開腹率低等優點，相近的住院時間、遠端切緣陽性率、淋巴結清掃數目和術后并發癥發生率，但手術時間較長[5]。本研究術中和術后恢復情況與上述研究結果相近，平均手術時間（282.50±90.72）min，其中僅安裝機械臂需30～50 min，術中平均出血量（91.67±41.74）mL，術中無中轉傳統腹腔鏡或開腹手術。

3.3 體會 通過12 例手術操作可以體會到該系統與傳統腹腔鏡相比具有如下優勢：（1）靈活的操作臂和3D 高清視野，可進行更加精細的操作，易實現血管骨骼化，從而降低淋巴結清掃的難度、減少術中出血量并保護神經。術者通過控制臺進行操作，其消除震顫的功能可使操作更加精細，完成更高復雜度手術。多項研究顯示，對比傳統腹腔鏡手術，機器人輔助直腸癌TME 術后排尿和性功能恢復更早更好[4，6-8]。達芬奇機器人手術系統的技術特點決定其適合處理盆腔內，特別是男性、肥胖、骨盆狹窄和接受放化療后手術難度大、保留神經的中低位直腸癌TME根治術，不但精準地廓清淋巴結和脂肪組織，更能保護盆腔自主神經，進而改善術后排尿和性功能。（2）達芬奇機器人手術系統的學習曲線較傳統腹腔鏡更短。Bokhari 等[9]認為通過 15～25 例機器人輔助結直腸手術的學習曲線，外科醫師能具備較高水平的手術能力，可以考慮進行更復雜的手術。本研究中在學習曲線的起始階段選擇了4例遠端乙狀結腸癌，待手術團隊積累機器人手術系統操作經驗和配合默契，能夠充分發揮機器人手術系統的優勢，進而開展了高位直腸癌根治術和中低位直腸癌根治術。最近1例則是針對超低位直腸癌的括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，入組樣本數量較少。機器人輔助結直腸癌手術的前瞻性隨機對照臨床研究仍較少，尚需未來大樣本、多中心臨床研究以進一步證實手術效果。（2）在療效評估方面，本研究缺少對直腸系膜完整性、環周切緣（circumferential resection margin，CRM）和男性患者術后泌尿生殖功能的評估。未來研究將進一步完善該隊列的長期臨床療效，以闡明機器人輔助直腸癌根治術在改善療效方面的具體影響。

綜上所述，機器人輔助遠端乙狀結腸癌和直腸癌根治術是安全可行的，術后近期療效良好。雖然達芬奇機器人手術系統設備昂貴、手術時間長、缺乏力反饋、使用費用高昂等缺點和目前尚無數據及研究結果支持機器人輔助手術的腫瘤遠期療效優于傳統腹腔鏡手術[10]，機器人手術系統憑借高清3D視野和靈活的操作臂的優勢已經成為結直腸腫瘤外科的重要組成部分。