內鏡黏膜下剝離術治療早期胃食管結合部癌的短期療效分析

施信榮，孫斌，王亞雷△

近年來，胃食管結合部癌（adenocarcinomas of the esophagogastric junction，AEG）的發生率逐漸上升[1]。研究顯示發生在胃食管結合部的腺癌占胃癌的一半以上[2]。隨著內鏡診斷和治療技術的發展，越來越多的胃食管結合部癌在早期即可被發現，同時部分早期病變可以達到完整切除。但內鏡治療存在一定的局限性，即只能做局部切除，不能進行周圍淋巴結的清掃，從而存在潛在的淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）風險。筆者回顧性分析了安徽醫科大學第一附屬醫院近年接受內鏡治療的早期胃食管結合部癌患者的臨床資料，旨在進一步了解內鏡切除治療AEG的短期安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集安徽醫科大學第一附屬醫院消化內科2016年4月—2018年10月期間收治的早期AEG患者180例，納入標準：（1）符合倫理要求，術前進行大手術審批，患者自愿接受治療，并簽署知情同意書。（2）行內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療。排除標準：（1）臨床資料不完整，ESD治療術后病理未報告切緣是否陰性或追加手術治療資料無法收集。（2）術后隨訪拒絕復查胃鏡、計算機斷層掃描等，或隨訪期間失聯。最終納入AEG 患者166例。

1.2 相關判定標準

1.2.1 病變位置 根據Siewert分型[3-4]：AEGⅠ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部上1～5 cm范圍內；AEGⅡ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部上1 cm和下2 cm之間；AEG Ⅲ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部下2～5 cm范圍內。

1.2.2 病變形態分型 按Paris 分型[5]將病變的肉眼類型分為淺表隆起型（Ⅰ型）、淺表平坦型[Ⅱ型，進一步分為Ⅱa（平坦隆起型），Ⅱb（平坦型），Ⅱc（平坦凹陷型）]、淺表凹陷型（Ⅲ型）。本研究將Ⅰ、Ⅱa和Ⅱa+Ⅱb歸為隆起型，Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc型歸為凹陷型，Ⅱb型歸為平坦型。

1.2.3 病變病理組織學分型 本研究分為分化型癌和未分化型癌。分化型癌包括高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasim，HGIN）、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌、分化型為主的混合型癌。未分化型癌包括低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液細胞癌、未分化型為主的混合型癌。

1.2.4 浸潤深度 根據術后病理結果，分為黏膜層癌（mucosa，M）及黏膜下層癌（submucosa，SM）[6]。SM 又分為SM1（病變超過黏膜下層，深度＜500 μm）和 SM2 及以上（病變超過黏膜下層，深度≥500 μm）。

1.3 手術方法 患者全麻下氣管插管，奧林巴斯GIF-H260Z放大觀察病灶，確定病灶邊界后換GIF-Q260J 治療胃鏡，沿病灶邊緣0.5 mm 處標記，黏膜下注射生理鹽水+玻璃酸鈉+靛胭脂混合液，病灶抬舉良好，一次性黏膜切開刀沿標記點外做環周切開，行黏膜下剝離，直至病灶完整剝離，創面用熱活檢鉗充分止血，隨鏡取出標本固定后送檢。

1.4 手術效果評價 本研究按早期胃癌（early gastric cancer，EGC）內鏡下切除適應證標準[7]，將患者的內鏡治療結果分為完全切除、治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除。完全切除是指水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。治愈性切除是指病灶整塊切除，直徑≤2 cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無合并潰瘍且無脈管浸潤的分化型黏膜內癌。相對治愈性切除是指病灶整塊切除，水平切緣和垂直切緣均為陰性，且滿足以下條件：直徑＞2 cm，無潰瘍的分化型黏膜內癌；直徑≤3 cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內癌；直徑≤2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內癌；直徑≤3cm，分化型淺層黏膜下癌（SM1 以內）。非治愈性切除是指治愈性切除和相對治愈性切除以外的早期胃癌的內鏡下切除。

1.5 術后病理評分 按照日本eCrua 評分系統[8]，對患者的ESD 術后病理結果進行評分。eCrua 評分系統包括：腫瘤大小＞30 mm（1分），黏膜下浸潤≥500 μm（1分），垂直邊緣陽性（1 分），淋巴管陽性（3 分），靜脈浸潤（1 分）。積分累加后分為eCura A（0～1 分）、eCura B（2～4 分）、eCura C-1（0～4 分；符合eCura A 或B 的其他條件，但未實現完整切除或水平切緣為陽性）、eCura C-2（5～7分）。

1.6 隨訪 對治愈性切除的患者，于術后第3、6、12 個月進行內鏡隨訪[7]，此后每年復查1次胃鏡，并進行腫瘤標志物和CT等相關影像學檢查。對非治愈性切除的患者，建議行“全胃切除+淋巴結清掃術”。患者按個人意愿決定是否追加治療。本次研究截至2018年12月對所有患者均進行了電話隨訪，隨訪周期3～33個月，平均隨訪時間15.7個月。

1.7 統計學方法 所有數據應用SPSS 21.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 166 例AEG 患者中男135 例，女31例，平均年齡（66.0±8.4）歲。病變位置：AEG Ⅱ型 123 例，AEG Ⅲ型 43 例。腫瘤大小（18.6±11.5）mm；病變形態：隆起型39 例，平坦型11 例，凹陷型116例。病理類型：分化型164例，未分化型2例；有16例合并潰瘍。

2.2 手術療效 166 例患者中完全切除162 例（97.6%），治愈性切除146例（88.0%），非治愈性切除20例。非治愈性切除患者中9例在ESD后1個月內追加手術治療，手術病理結果顯示1 例發現胃體大彎側中度危險間質瘤，3 例局部有腫瘤殘留，其中1例見1 枚淋巴結轉移，余5 例無腫瘤殘留，未見淋巴結轉移。

2.3 治愈性切除組與非治愈性切除組臨床資料比較 2 組患者性別、年齡、病變部位、病變形態差異無統計學意義（P＞0.05），非治愈性切除組中病變直徑＞30 mm、合并潰瘍、未分化型患者比例高于治愈性切除組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between curative resection group and the non-curative resection group表1 治愈性切除組與非治愈性切除組臨床特征比較例（%）

2.4 術后并發癥 1例ESD 治療后第3天出現感染性發熱，經抗感染治療后治愈；2 例ESD 治療2 周出現遲發性出血，經內鏡電凝、鈦夾止血治療后未再出血；1 例ESD 治療后1 個月出現狹窄，經內鏡下球囊擴張治療好轉；2例患者損傷肌層，予鈦夾封閉。

2.5 隨訪情況 157例ESD治療后未追加手術患者中隨訪3～6個月者11例，隨訪期間未發現腫瘤復發轉移，無死亡病例；隨訪 7～12 個月者 55 例，1 例同時合并肝門部膽管癌，于ESD 治療1 個月后行肝門部膽管癌根治術；隨訪 13～24 個月者 48 例，1 例非治愈性切除患者復查胃鏡發現腫瘤局部復發（HIGN伴局部癌變），建議再次手術，患者因個人因素未同意；隨訪25～33 個月者43 例，隨訪期間未發現腫瘤復發轉移，無死亡病例。9 例非治愈性切除患者追加手術后隨訪 3～6 個月者 3 例，7～12 個月者 3 例，13～24個月者2例，25～32個月者1例，隨訪期間未發現復發轉移和死亡病例。

2.6 eCura 系統評分分層結果 按eCura 評分系統評分，eCura A組156例、eCura B組6例，2組共有6例接受追加“全胃切除術+淋巴結清掃”手術治療，均未發現LNM，eCura B組有1例局部腫瘤殘留，1例發現同時性癌（胃體間質瘤）；eCura C共4例，3例接受追加手術治療，術后病理證實2例有腫瘤殘留，其中1例有淋巴結轉移，另1例未追加手術的患者在隨訪期間局部腫瘤復發。

3 討論

胃癌是我國發病率、死亡率都極高的惡性腫瘤。2013年，安徽省腫瘤登記地區胃癌的新發病例數為8 752 例，發病率為50.34/10 萬，死亡率為33.57/10萬；從發病部位來看，2011—2013年AEG 占胃癌的比例從48.6%上升到55.1%，發病率逐年上升[2]。而我院的資料顯示，近兩年經內鏡治療的早期胃癌病例中，AEG 所占比例也達到55.3%（結果待發表）。所以我們應高度重視早期胃癌，尤其是早期AEG的內鏡診斷和治療。

本研究結果顯示，早期AEG患者接受ESD治療后病變完整切除率達97.6%，治愈性切除率為88.0%，并發癥發生率2.4%，腫瘤局部復發率0.6%。日本的研究顯示，對位于胃食管結合部和賁門的淺表腺癌ESD 治療，完整切除率為96%，治愈性切除率86.7%，并發癥發生率為1.3%[9]。一項歐美的Meta 分析結果顯示，早期胃癌接受ESD 治療完整切除率為90.91%，治愈性切除率為86.36%，穿孔并發癥發生率為 4.3%[10]。國內李宗先等[11]研究也顯示早期胃癌ESD治療在完整切除率90.91%，治愈性切除率86.36%，并發癥的發生率為4.5%。本研究與國內外其他中心的治療結果類似，提示對于早期AEG采用內鏡下切除治療安全性好，并發癥少，短期療效較好。

對早期胃癌內鏡治療的效果，目前主要根據內鏡治療的適應證將治療結果分為治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除。對于“非治愈性切除”的患者，由于存在較高的淋巴結轉移風險，故建議追加手術。本研究發現，非治愈性切除組中病變直徑＞30 mm、合并潰瘍、未分化型較多見。這與國內外相關研究結果類似[8]，提示對于這樣的病變進行內鏡下切除治療需持慎重的態度。

本研究中非治愈性切除患者共20 例，僅9 例患者接受了手術治療，3 例有局部癌殘留，其中1 例有淋巴結轉移，另有1例合并胃體間質瘤，未行手術治療的患者至隨訪截止日期僅有1例發生腫瘤局部復發。日本的研究也顯示，非治愈性切除追加手術的患者出現淋巴結轉移的比例僅為 5%～10%[8，12-13]。所以對于非治愈性切除的患者，淋巴結轉移的風險并不完全相同，簡單“一刀切”行手術切除，可能并非最佳選擇。

近期日本專家提出了eCura 評分系統對內鏡切除術后 LNM 風險度進行分層分析[8，14-15]。該評分系統根據患者術后的病理結果，從病變大小、浸潤深度、病理類型、垂直切緣陽性等因素，對早期胃癌ESD治療后存在淋巴結轉移的潛在風險進行量化評分分級，將LNM 的風險分為低（0～1 分）、中（2～4分）、高（5～7 分），每個風險類別的LNM 比例分別為2.5%、6.7%和22.7%[8]。按此評分系統將本研究中166例患者進行評分后，筆者發現，eCura A組、eCura B 組接受追加手術治療的6 例患者術后病理均未發現 LNM，其中 eCura B 組 1 例癌殘留，1 例同時性癌；eCura C 組中3 例接受追加手術治療，術后病理證實1 例有LNM，2 例有癌殘留，另1 例未追加手術的患者在6個月隨訪期間局部腫瘤復發。這說明ESD術后采用eCura 評分可以對患者淋巴結轉移的風險進行較好的分層評估。對于低風險的患者，由于其淋巴結轉移的風險相對較低，采用隨訪觀察可能是一個可接受的選擇；對于高風險的患者，則強烈建議追加手術。與簡單地將治療結果分為治愈性和非治愈性切除相比，eCura 評分能更好、更量化地預測非治愈性切除患者的LNM風險，為患者治療方案的選擇提供了較為充分的證據。

總之，對于符合治療適應證的早期AEG 采用ESD 治療是安全、有效的。術后結合病理結果對患者進行eCura 評分可以較好地評估其淋巴結轉移的風險，從而對非治愈性切除患者進行分層管理，提供個體化治療策略。