下腔靜脈擴張指數評估機械通氣患者容量反應性價值的Meta分析

陳偉 王鴻志 陳永權

摘要：目的? 搜集現有文獻證據，對下腔靜脈擴張指數對機械通氣狀態下患者容量反應狀態的診斷價值進行系統評價。方法? 全面檢索中國知網全文數據庫，Pubmed，Embase，the Cochrane datebase數據庫，檢索時限為建庫至2018年10月。納入符合要求的評估下腔靜脈擴張指數對機械通氣狀態下，患者容量反應狀態診斷價值的臨床對照試驗，根據I2確認各研究間的異質性，I2>50%采用隨機效應模型分析，I2<50%采用固定效應模型分析，計算合并靈敏度，特異度，診斷比值比（95%CI），繪制受試者工作曲線，計算曲線下面積，根據PEEP的有無進行亞組分析，以探究異質性的來源。使用Quadas-2進行質量評估。結果? 研究共納入13篇文獻，QUDAS-2量表評估各文獻質量均較高，其中包括992例受試者。Meta分析顯示合并靈敏度，特異度，診斷比值比分別為0.66（95%CI：0.62～0.70），0.80（95%CI：0.77～0.84），19.72（95%CI：7.07～54.94），合并AUROC為0.8825。各研究間異質性均較大（I2>50%，P<0.05）。結論? 下腔靜脈擴張指數對于機械通氣狀態下患者容量反應狀態具有較高診斷價值，機械通氣時給予呼氣末正壓會導致下腔靜脈擴張指數評估容量反應性的敏感度和特異度下降。

關鍵詞：下腔靜脈擴張指數;機械通氣;容量反應性

中圖分類號：R459.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.025

文章編號：1006-1959（2019）12-0080-05

Abstract：Objective? To collect the existing literature evidence and systematically evaluate the diagnostic value of the inferior vena cava expansion index for the patient's volume response status under mechanical ventilation. Methods? A comprehensive search of the China Knowledge Network full-text database， Pubmed， Embase， the Cochrane datebase database， the search time limit for the construction of the library until October 2018. A clinical controlled trial evaluating the diagnostic value of the inferior vena cava dilatation index to the patient's volume response status under mechanical ventilation was included. The heterogeneity between the studies was confirmed according to I2. I2>50% was analyzed by random effects model， I2<50% using fixed-effects model analysis， calculating combined sensitivity， specificity， diagnostic odds ratio （95%CI）， plotting the receiver's working curve， calculating the area under the curve， and performing subgroup analysis based on the presence or absence of PEEP to explore heterogeneity Source of sex. Using the Quadas-2 to conduct the quality assessment. Results? A total of 13 articles were included in the study. The QUADBS-2 scale assessed the quality of each document， including 992 subjects. Meta-analysis showed that the combined sensitivity， specificity， and diagnostic odds ratio were 0.66 （95%CI： 0.62 to 0.70）， 0.80 （95%CI： 0.77 to 0.84）， and 19.72 （95%CI： 7.07 to 54.94）， combined with AUROC. 0.8825. Heterogeneity was greater among studies （I2>50%， P<0.05）. Conclusion? The inferior vena cava dilatation index has a high diagnostic value for the patient's volume response state under mechanical ventilation. The positive end expiratory pressure during mechanical ventilation leads to a decrease in the sensitivity and specificity of the inferior vena cava dilatation index for assessing volume reactivity.

Key words：Inferior vena cava dilatation index;Mechanical ventilation;Volume reactivity

合理的液體治療是調節術中患者機體組織灌注和氧供的重要方式，過度補液或者限制補液均會對機體造成不良影響，增加術后并發癥[1]。容量反應性亦稱液體反應性，是指經過快速輸液后，患者的每搏輸出量或心輸出量隨之增加的能力，符合starling定律，即增加前負荷，心輸出量會增加，因此判斷患者的容量狀態就是判斷患者的容量反應性[2]。目前國內外就臨床判斷容量反應性的指標尚存在很大爭議，比如中心靜脈壓，肺動脈鍥壓等靜態指標已經被證實和容量反應性無明顯關系，而心輸出量等動態指標與容量反應性相關性更好，但這些指標的測定多為有創性，不易操作，價格昂貴等原因限制在臨床應用[3]。近年來經胸心臟超聲（TTE）或經食道心臟超聲（TEE）以無創或微創，可重復測量等優點廣泛用于危重癥患者監測[4， 5]。下腔靜脈擴張指數為目前研究證明與容量反應性相關度較高的心超指標，其適用范圍，靈敏度和特異度，尚存在很大爭議。本研究通過搜集國內外有關下腔靜脈擴張指數對容量反應性的臨床對照試驗，對其進行Meta分析，進一步揭示下腔靜脈擴張指數與容量反應性之間的關系。

1資料與方法

1.1文獻檢索與篩選? 中文文獻應用中國知網、維普網、萬方數據庫，檢索時間截止至2018年10月，檢索詞為“下腔靜脈擴張指數下腔靜脈變異度”“下腔靜脈呼吸擴張指數”“容量反應性”“機械通氣”。外文文獻應用Pubmed、Elsevier、 Cochrane Library數據庫。檢索時間截止至2018 年10月，檢索詞為“inferior vena cava diameter”“fluid responsiveness”“fluid therapy”“ventilated patients”均采取主題詞和自由詞檢索相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①評估下腔靜脈擴張指數對于患者容量反應性的診斷價值;②前瞻性研究或回顧性研究;③能順利提取真陽性值、真陰性值、假陽性值、假陰性值。排除標準：綜述、講座和個案報告類文獻，重復報道、質量較差的研究。

1.3數據提取? 有2名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，刪除重復文獻，排除明顯不符合納入標準的文獻，對于不能確定是否符合納入標準，則通過閱讀文獻全文來進行判斷。2名研究者交叉核對納入文獻的結果。對于出現分歧難以確定是否符合納入標準的文獻，由第3位研究者決定其是否納入。仔細閱讀全文，提取出以下信息：①文獻特點：作者、出版年限、研究類型、受試者來源;②受試者特點：病例數、容量有反應及無反應病例數;③評估容量反應性的方法：補液類型、呼吸機潮氣量、容量反應性金標準;④結局指標：診斷閾值、靈敏度、特異度、受試者工作特征曲線下面積。

1.4統計學方法? 從所納入的文獻中直接或通過計算提取出補液治療的總數真陽性數、假陽性數、真陰性數、假陰性數、敏感度和特異度、陽性預測值（95%CI），繪制納入研究的合并受試者工作特征曲線（SROC），計算出AUROC。利用CochraneQ及I2檢驗評價各研究間的統計學異質性。I2>50%或P<0.05表示具有明顯異質性。Meta-Disc軟件進行數據分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻篩選流程? 文獻篩選流程見圖1，閱讀標題和摘要進行初篩，仔細閱讀全文進行復篩，在此過程中參照納入與排除標準，去重后共納入13篇文獻。

2.2文獻基本特征? 所納入的13篇文獻發表于2004～2017年，共992例受試者其中包括容量有反應患者728例，容量無反應患者264例。其中5篇中文文獻，8篇英文文獻。所有受試者均為ICU住院患者，均進行機械通氣，研究對象及判斷容量有反應標準及具體參數見表1，Quadas-2質量評價表見圖2。

2.3數據統計? Meta分析結果顯示，特異度、靈敏度及診斷比值比的I2分別為77.72%，79.85%，83.93%，P值均為0.00。據Cochrane手冊對Meta分析異質性的解讀，各研究間存在較大的異質性。所有文獻合并靈敏度、合并特異度及合并診斷比值比分別為0.66（95%CI：0.62～0.70），0.80（95%CI：0.77～0.84），19.72（95%CI：7.07～54.94），見圖3～圖5。合并AUROC為0.8825，見圖6。按照PEEP有無進行亞組分析，PEEP組合并靈敏度、合并特異度及合并診斷比值比分別為0.79（95%CI：0.68～0.88），0.77（95%CI：0.66～0.86），17.30（95%CI：6.81～43.95）。合并AUROC為0.880。特異度、靈敏度及診斷比值比的I2分別為47.70%，59.1%，0，P=0.00。非PEEP組合并靈敏度、合并特異度及合并診斷比值比分別為0.82（95%CI：0.71～0.90），0.95（95%CI：0.87～0.99），79.42（95%CI：24.83～254.00）。合并AUROC為0.880。特異度、靈敏度及診斷比值比的I2均為0，P=0.00，且QUDAS-2量表評估各文獻質量均較高。

下腔靜脈擴張指數反映患者容量反應性患者受多因素影響，其中最主要的因素包括腹內壓，呼吸機參數，容量負荷的液體類型等。有研究發現呼氣末正壓會使下腔靜脈變異度診斷容量反應性的假陽性率增加[21]，本文根據PEEP的有無，將其分為有PEEP組和無PEEP組進行亞組分析，結果發現無PEEP組進行診斷容量反應性時敏感度和特異度更高，異質性明顯下降。容量負荷的類型包括晶體液和膠體液，不同的液體類型進行容量負荷的效果不同，晶體液由于很快會被腎臟代謝，擴張血管效果不佳，而膠體液由于能夠長時間留存在血管中，擴張效果明顯，所以在診斷容量反應性時，使用膠體液進行容量負荷可能準確性會更高[22]。

本Meta分析尚存在以下局限性，首先，僅納入了13篇文獻，樣本量較小;其次，13篇文獻所用的超聲品牌型號不同，操作者水平無法考察，評價容量反應性所選取的金標準尚不一致，本研究尚沒有進一步分析。下腔靜脈擴張指數在預測患者容量反應性方面的價值尚需要更多的臨床實驗進行驗證。

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收稿日期：2019-2-19;修回日期：2019-3-8

編輯/肖婷婷