臨床藥師對使用糖皮質激素患者個體化藥學監護服務內容研究

龐璽振

【摘 要】 目的：分析臨床藥師對使用糖皮質激素患者個體化藥學監護服務內容。方法：隨機選取2017年1月～2018年1月于我院使用糖皮質激素治療的各類基礎疾病患者3例，總結分析患者糖皮質使用前后患者血糖變化情況，并分析糖皮質激素對血糖的影響。結果：GC使用可以明顯提高血糖，而糖尿病患者使用GC后容易出現夜間低血壓發生。結論：不同病癥患者使用GC后血糖變化存在差異，其影響因素和GC使用時間、劑量和病癥不同有關，臨床藥師在治療過程中需充分認識各GC藥物的藥學特點以及病癥特點，以此為患者提供更加優質的藥物監護服務。

【關鍵詞】 糖皮質激素;個體化藥學監護;服務;臨床藥師

【中圖分類號】R551

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-068-02

藥學監護（Pharmaceutical Care，PC）是臨床藥師應用藥學專業知識向公眾提供直接、負責以及和藥物使用有關的服務，以此提高藥物治療的安全性和有效性，促進患者生活質量改善[1]。近些年，隨著市場競爭逐漸增大，繁忙的工作致使醫護人員無法詳細的為患者及其家屬介紹用藥事宜，導致部分患者在臨床用藥過程中出現不按時用藥、用藥量不足或者抵觸用藥等情況出現，對其預后改善產生嚴重影響[2]。后隨著臨床藥師制度的出現，有效的彌補了這一缺陷，本次研究特選取3例使用糖皮質激素的個案患者，觀察糖皮質激素對不同病癥患者血糖變化的影響，并總結歸納臨床藥師個體化藥物監護服務內容，內容如下。

1 案例一

1.1 一般資料

患者女，62歲，因“四肢乏力1月有余并伴消瘦”入院，臨床診斷：2型糖尿病、干燥綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、膽汁淤積性肝硬化。后經臨床病理以及相關儀器檢查確診為糖尿病酮癥酸中毒，于入院當天實施補液、胰島素治療糾正其酮癥酸中毒癥狀后，改為口服糖皮質激素治療，藥物選擇為甲潑尼龍片，劑量調整為12mg/次，1次/d，胰島素選擇為生物合成人胰島素，每日餐前服用，早12u、午18u，晚22u，血糖檢測顯示空腹為4～6mmol/L-1，餐后2h為6～11mmol/L-1，糖皮質使用10d后將劑量降為10mng/次，1次/d，但臨床檢測發現患者多次出現夜間低血糖，疑是營養供給不足或藥物劑量使用不當，后對患者實施隨訪過程中叮囑其睡前加餐，并將糖皮質激素使用方法改為早7.5mg，晚2.5mg，后未出現夜間低血壓，恢復情況良好。

1.2 藥學監護點分析

糖皮質激素（GC）是一種非常重要的調節因子。而口服GC的患者胰島素用量和既往的糖尿病患者存在很大差異。本次研究中1例患者主要表現為白天胰島素用量較大，而睡前可少量使用和不食用，而結合甲潑尼龍使用后，患者胰島素用量最大在晚餐前、其次為中午餐前，最少為早餐前。在整個用藥過程中，隨著GC使用量不斷遞減，患者血糖水平有明顯下降趨勢，而其中最主要在于不斷調整胰島素劑量，根據患者身體情況適時選擇使用劑量和時間，并加強對患者血糖變化的監測可以很大程度的控制患者血糖水平。

2 病例二

2.1 一般資料

患者男，80歲，因“糖尿病合并垂體卒中”入院。入院查體發現患者還合并高血壓、冠心病以及血脂紊亂等癥狀。而垂體卒中發生于2年前，癥狀發生后相應的降低了繼發性垂體前葉功能，導致患者生長激素、皮質醇以及甲狀腺激素水平低于健康水平。臨床治療中以口服強的松5mg/次，1次/d，控制其皮質醇功能低下。入院后血糖監測顯示患者白天血糖水平較高，夜間低血糖發生頻繁。為此，為進一步掌握患者血糖變化，為其安裝動態血糖監測儀（CGMS）。

2.2 藥學監護分析

CGMS監測發現，患者晨時服用強的松后，其血糖水平至11：00開始呈現持續升高跡象，并且整個白天血糖呈現較高水平，于晚21：00血糖開始出現下降，而降至最低點時間在次日凌晨3：00～6：00。懷疑患者血糖變化規律和強的松使用有關，其藥物作用高峰和血糖高峰基本吻合。強的松使用主要在皮質醇低下用于激素替代治療，其影響主要在于可促進蛋白質分解轉化為糖，并減少葡萄糖的利用率，進而增加血糖和肝糖原。而現代藥理學發現，強的松生理半衰期在60min左右，而高齡患者因為胃腸功能以及肝腎等影響，可能會導致其半衰期延長。為此，針對此類患者，臨床藥師需充分了解強的松藥理作用機制，以及垂體前葉功能低下患者血糖變化，以此更好的對患者進行服務[3-4]。

3 討論

GC是一種作用較強的升糖激素，可直接調節機體發育、生長、代謝和免疫功能，是機體應激反應中最重要的調節激素。GC具有抗毒、抗炎、抗休克、非特異性抑制免疫和退熱等多種作用，臨床應用廣泛，對任何類型的變態反應性疾病幾乎都有效。但研究證實，長期使用GC會增加高血壓、糖尿病、消化道潰瘍以及腎上腺皮質功能等不良反應出現[5]。

試驗研究發現，對于存在糖尿病的患者，使用GC可以升高患者血糖水平，而患者胰島素用量不僅和患者自身運動、降糖藥物等有關，還和GC藥物起效和作用高峰存在很大關系。本次研究中發現，口服GC對血糖影響起始于藥物使用3h左右，而峰度時間在6～8h，維持時間在12h左右。而對于非糖尿病患者，大劑量GC使用次數過多同樣會增加患者血糖水平，并且隨著使用時間增加，其糖耐量會嚴重受損。而該類患者多為糖尿病高危人群，應加強其教育，以科學方式叮囑患注意飲食，適量運動，并保證足夠的休息。以此預防糖尿病的發生。

綜上所述，GC使用對不同患者血糖影響存在很大差異，臨床醫師當結合多種因素，加強對患者血糖的監測，以此為患者提供更為優質的藥學監護服務。

參考文獻

[1] 樓頌羔， 胡陽敏. 1例長期使用糖皮質激素繼發肺孢子菌合并曲霉重癥肺炎患者的藥學監護[J]. 中國藥師， 2017， 20（5）：883-885.

[2] 劉娜， 侯繼秋. 臨床藥師對支氣管哮喘合并肺栓塞、肺部感染患者的藥學監護[J]. 中國醫院用藥評價與分析， 2017， 17（4）：560-562.

[3] 陸曉暉， 何敬成， 黃凱文. 長程使用糖皮質激素患者的臨床藥學監護[J]. 北方藥學， 2016， 13（5）：143-145.

[4] 劉正陽. 長程使用糖皮質激素患者的臨床藥學監護分析[J]. 中國處方藥， 2016， 14（12）：30-31.

[5] 王融溶， 羊紅玉， 鄧恬，等. 臨床藥師參與肝移植術后伴急性免疫排異反應患者的藥學監護[J]. 中國醫院用藥評價與分析， 2017， 17（2）：251-253.