國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應用現(xiàn)狀分析

唐雙英

【摘 要】國際疾病分類作為全球統(tǒng)一的疾病診斷標準以及方法，其具有較高的技術門檻與專業(yè)性要求等特點。現(xiàn)階段，我們國家的基層醫(yī)療單位正在著重推進醫(yī)改建設。就目前而言，在醫(yī)療建設過程中，基層醫(yī)院還不夠重視疾病種類的梳理與編碼，而且也沒有通過專業(yè)的正規(guī)培訓來獲得對疾病編碼的正確理解。基層醫(yī)院中還存在醫(yī)療信息化建設相對落后，病例管理制度不完善等不足。這些工作的不足直接導致醫(yī)院的編碼準確性不高，本文主要討論國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院中的應用及其不足與解決措施。

【關鍵詞】國際疾病；分類編碼；基層醫(yī)院；應用研究

國際疾病分類是一種基于編碼所代表的疾病的多軸心分類系統(tǒng)，可實現(xiàn)疾病數(shù)據(jù)的存儲，檢索和分析，是世界疾病分類的統(tǒng)一標準和方法[1]。自2002年年初以來，ICD-10已作為疾病分類標準在全國推廣。

一、疾病分類編碼工作現(xiàn)狀

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，我們國家也正不斷深化衛(wèi)生醫(yī)療改革。而基于我國的人口分布以及醫(yī)療資源的分布特點，基層醫(yī)院工作制度的改革也越來越成為衛(wèi)生醫(yī)療改革中的重要領域，而且在實際改革過程中取得了不錯的成績，尤其是在對診療制度管理、醫(yī)療支付手段、防控流行疾病、醫(yī)院級別制度審核等內(nèi)容的改革更是取得了更為顯著的提升。

（一）人才匱乏

雖然我們國家在社會工業(yè)發(fā)展以及經(jīng)濟實力上都取得了比較明顯的提升，但是與國民健康醫(yī)療直接相關的基礎醫(yī)院事業(yè)起步和建設都比較遲緩，具有較高專業(yè)水平的編碼技術人才比較稀缺，對于相關病例以及醫(yī)療檔案的存儲和管理相關事宜也沒有很好地規(guī)劃落實。而ICD-10相關工作的開展需要的是非常專業(yè)精干的編碼員。人員的配備上，其無法直接來自常規(guī)的檔案管理工作者，因為其缺少必要的醫(yī)學和臨床工作經(jīng)驗；而另一方面，如果直接從醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部調(diào)度有醫(yī)學和臨床工作經(jīng)驗醫(yī)生來擔任，則往往因其長期處于一線醫(yī)療工作，而對專業(yè)的編碼規(guī)則了解不足，也不能完全勝任。在專業(yè)技術人員比較稀缺的大環(huán)境下，基層醫(yī)院對病案編碼質(zhì)量也不夠重視，編碼人員的相關工作往往會由臨退休人員進行代為兼任。

（二）對病案管理認知不夠

在改革開放背景下，我國的醫(yī)療資源分配比較不均衡，衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的競爭也愈發(fā)顯著，尤其體現(xiàn)在東西地區(qū)醫(yī)療資源差異性分布以及和醫(yī)療資源在醫(yī)院本身性質(zhì)的分配傾向，主要表現(xiàn)在私立與公立醫(yī)院相互競爭醫(yī)療資源。除了區(qū)域新醫(yī)療資源分配不均以及不同性質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)療資源的搶占問題外，醫(yī)療衛(wèi)生建設的另一個問題是，各級機構(gòu)之間往往關注點都在基礎的醫(yī)療設施的硬件加強上，而沒有重視甚至完全忽視病案的存儲和分析技術上的應用。多數(shù)基層醫(yī)院對病案的管理認知還停留在僅僅是保管，配合臨床抽查部分的出院病歷，臨床醫(yī)師填寫病案與編碼員病案編碼各自獨立完成。這也直接導致了我們基層醫(yī)院與國際先進醫(yī)療體系在疾病分類與編碼的巨大差距 [2]。

（三）逐漸優(yōu)化階段

要讓醫(yī)院和醫(yī)生能夠?qū)Σ∪四軌蚋鼫蚀_、快速、高效地對病人進行診斷，病人的相關的醫(yī)療數(shù)據(jù)和就診信息（病史）的獲取就變得至關重要。如果在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中有對此類信息進行準確編碼，那么無疑對病人的快速確診和有效治療是十分有幫助的。然而，在廣大的基礎醫(yī)院中，ICD-10體系的建設還處于試點階段，而這種分類管理體系制度的建設和完善也需要巨大的資金支持，而現(xiàn)階段我國還無法對廣大的基礎醫(yī)院全方位地提供足夠支持。

（四）臨床醫(yī)師疾病診斷跟與疾病分類編碼不一致

臨床醫(yī)師在首頁填寫疾病診斷時，往往比較簡單、籠統(tǒng)且缺乏完整性，甚至把癥狀、體征、手術名稱作為疾病診斷，造成疾病分類困難或即使能進行籠統(tǒng)的分類編碼，但編碼的特異性差，也大大的降低了病案首頁數(shù)據(jù)的利用價值。基層醫(yī)院的醫(yī)師在院校學習和平時的工作中也都沒有參加過疾病分類編碼的相關學習和培訓，對病案首頁的規(guī)范化填寫根本不了解，使得臨床疾病診斷與國際疾病分類編碼結(jié)果不一致[3]。

二、提高編碼準確性與質(zhì)量的幾點措施

（一）醫(yī)院對病案管理及編碼工作的對策

近些年，伴隨我們國家醫(yī)療體系制度的不斷完善，醫(yī)療人本化、按病種付費以及醫(yī)院績效考核、等級評審、醫(yī)學臨床研究、DRGS應用等方面對于病案首頁編碼質(zhì)量提出了更高的要求[3]。因此，各基層醫(yī)院結(jié)合本院實際情況建立切實可行的病案質(zhì)量考核制度，提高對疾病分類編碼的認知，從形成病案、填寫首頁、疾病分類編碼到病案終末質(zhì)控，整個流程規(guī)范化，責任落實到具體的個人，獎懲并進，形成良性的激勵機制，調(diào)動主觀積極性。

（二）完善信息系統(tǒng)

在現(xiàn)代化網(wǎng)絡時代，國際疾病編碼庫在不斷更新，相應的病案系統(tǒng)軟件及時更新可以更好的滿足臨床醫(yī)師與編碼員的填寫需求。另外，后臺程序設計可以設置一些邏輯性判斷避免一些不必要的錯誤，信息化質(zhì)控病案，節(jié)省人力成本。一份病案的建立涉及全院各個不同的科室，信息的完全對接和自動導入都需要專業(yè)的信息系統(tǒng)[4]。基層醫(yī)院還需要充分利用病案論壇、相關的學習交流社區(qū)/討論組等，開展和推進現(xiàn)代化醫(yī)院網(wǎng)絡信息系統(tǒng)。開展多元化和多形式的交流病例編碼交流學習，例如積極開展遠程網(wǎng)絡學習與高校共建研究中心等[3]。

（三）提高臨床醫(yī)師診斷書寫水平

臨床醫(yī)師需要端正工作態(tài)度，主動與同行學習，對于疾病的病因、病變的部位以及疾病的分期分型做到詳盡而準確的分析診療，以便于編碼員更準確的“翻譯”診療信息[5]。此外，臨床醫(yī)師還需要學習和了解疾病分類的原則，對診斷結(jié)果按照住院病案首頁填寫規(guī)范進行規(guī)范化的記錄，減少和杜絕診斷信息的錯填和漏填。

（四）提高編碼員的專業(yè)水平

一名合格的編碼員需要具備一定的臨床醫(yī)學知識和專業(yè)的疾病編碼能力，熟練操作計算機，因此在招聘時應要求資格準入。在實際工作中，編碼員也要不斷的學習國際疾病分類編碼知識，定期參加編碼培訓，對疑難病歷的編碼進行集中討論，關注國際疾病分類編碼的新動態(tài)，溫習鞏固臨床醫(yī)學知識，以便于更好地勝任編碼工作。

三、結(jié)語

基層醫(yī)院在ICD-10建設工作上取得了不錯的成果，但是在實際的病例編碼工作過程中，編碼人員仍需不斷提高專業(yè)水平，參加編碼的學習和培訓，加強與臨床醫(yī)生的溝通，持續(xù)改進，提高疾病分類編碼的準確性，科學的開發(fā)和利用病案信息。

【參考文獻】

[1]郎海鷹 . 國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應用現(xiàn)狀分析 [J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘 ，2019，19（02）：192+201.

[2]周愛國 ， 馬倩 ， 高晶晶 . 國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應用研究

[J]. 國外醫(yī)學衛(wèi)生經(jīng)濟分冊 ，2017（4）：188-189.

[3]李旭 ， 吳清安 ， 尹曉丹 ， 等 . 國際疾病分類編碼在基層醫(yī)院的應用現(xiàn)狀分析 [J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) ，2017，14（7）：184-185.

[4] 王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016（4）：261-263.

[5]徐錫武，李超，吳鎖薇，等.某醫(yī)院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析[J].中國病案，2015，16（7）：14-16.