采用改良的Sugiura術治療肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者療效研究*

張云峰，魏璦琳，黃進，周傳力

作者單位:610041成都市第七人民醫(yī)院肝膽外科（張云峰，黃進，周傳力）；四川大學附屬華西醫(yī)院胰腺外科（魏璦琳）

門脈高壓癥是指門靜脈系統(tǒng)血流受阻而使壓力持續(xù)升高導致的臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為脾臟腫大、腹水和門脈高壓性胃腸病等[1]。目前，在臨床上常用脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術和改良的Sugiura術等來治療門脈高壓癥，其中改良的Sugiura術為臨床上治療肝硬化并發(fā)門脈高壓癥的主導方法[2]，其優(yōu)勢表現(xiàn)在可以很好地維持門靜脈的入肝血流，并且在術后肝性腦病發(fā)生率低，直接處理胃底賁門側支血管曲張可能引起的破裂出血，可以及時準確地進行止血[3]。本研究采用改良的Sugiura術治療了肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者，觀察了其療效及其對血流動力學指標的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月～2015年5月我院診治的肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者56例，男35例，女 21 例；年齡 30～70 歲，平均年齡為（42.8±10.6）歲。在術前均進行CT檢查和胃鏡檢查證實有中、重度食管胃底靜脈曲張，參考2000年中華消化內(nèi)鏡學會發(fā)布的《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療》的標準評估食管下端靜脈曲張程度。其中乙型肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化16例。肝功能Child-Pugh A級24例，B級32例。本組患者26例有1次或1次以上消化道出血病史，近3周內(nèi)有消化道出血病史者6例。排除肝癌、肝功能Child-Pugh C級或存在門靜脈栓子患者。患者及其家屬同意接受Sugiura術治療，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 術前采取內(nèi)科綜合治療，在肝臟功能得到改善的前提條件下實施改良的Sugiura術。行氣管插管，全身麻醉。取左側肋緣下切口，實施脾臟切除，切斷胃短動脈、結扎胃冠狀靜脈及其胃支、食管支、高位食管支、胃后和左膈下靜脈，切斷食道下段約5～7 cm的血液供應，之后在胃底部大彎側切開胃壁約3 cm的切口，經(jīng)此切口放置25號或28號慣性胃腸吻合器，在賁門上5 cm處切斷食管，行食管胃底端側吻合，退出吻合器，用閉合器關閉胃底部的切口和賁門。在術后，給予患者預防感染、抑酸、止血和營養(yǎng)支持等對癥治療，根據(jù)血漿蛋白和有無腹水情況，給予血漿或者白蛋白和利尿劑，防治肝性腦病。監(jiān)測血小板（PLT）變化，當PLT計數(shù)≥600×109/L時，則給予潘生丁和阿司匹林抗凝治療，防止血栓形成,直至PLT計數(shù)降至正常范圍。

1.3 超聲檢查 使用LOGIQ9超聲診斷儀（美國GE公司）測量門靜脈血流量（PVF）、肝動脈血流（HAF）和肝總血流量（THF）。測量前，患者禁食6 h，患者取仰臥位，選擇吸氣初屏氣開始檢測，仔細觀察門靜脈和肝動脈圖像的變化，使多普勒超聲診斷儀的探頭與血管血流夾角小于60°時取樣，獲得血管內(nèi)的血流頻譜，同時判定血液方向。獲得血流平均流速（V）及門靜脈和肝動脈內(nèi)徑（d），根據(jù)公式（πd2×V×15）計算出門靜脈和肝動脈每分鐘血流量，兩者之和即為THF。

1.4 吲哚靛青綠 15 min儲留率（ICG-R15）和有效肝血流（EHBF）測定 患者經(jīng)過禁食12 h，于次日上午9：00空腹臥床檢測。給予吲哚靛青綠（日本第一制藥株式會社）0.5 mg·kg-1加入滅菌注射用水溶解，自肘正中靜脈注射，15 s內(nèi)完成，使用DDG-3300K型肝儲備功能檢測儀檢測ICG-R15和EHBF。自由門靜脈壓（FPP）測量：采取玻璃管水柱法在腋中線平面為基線測量。取開腹前和關腹后測量值的平均值作為最終測量值。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用獨立樣本 x2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用配對資料的t檢驗或獨立資料的t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 經(jīng)過改良的Sugiura術治療，本組56例患者手術成功。10例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括肺部感染和胸腔積液4例，切口感染2例，門靜脈血栓形成5例，吻合口狹窄4例，胃瘺1例。經(jīng)充分引流、營養(yǎng)支持、抗感染、補充白蛋白或輸注血漿等對癥支持治療，病情逐步緩解或痊愈；3例患者死亡，分別在術后12個月、15個月和26個月死于肝功能衰竭。

2.2 手術前后患者 FPP、ICGR15和門脈系統(tǒng)血流動力學指標變化的比較 術后患者FPP、EHBF、THF和PVF水平均顯著低于術前（P＜0.05）；術后3個月患者THF水平顯著高于術后，術后HAF水平顯著高于術前（P＜0.05）；術前與術后患者ICGR15水平變化的差異顯著（P＜0.05，表 1）。

表1 56例患者手術前后FPP、ICGR15和血流動力學指標（±s）變化比較

表1 56例患者手術前后FPP、ICGR15和血流動力學指標（±s）變化比較

與術前比，①P＜0.05；與術后比，②P＜0.05

FPP（cmH2O） ICGR15（%） EHBF（ml/min） 門靜脈內(nèi)徑（cm） THF（ml/min） PVF（ml/min） HAF（ml/min）術前 32.5±5.0 19.3±5.5 0.7±0.3 1.5±0.1 1891.0±392.1 1523.1±291.1 368.1±139.1術后 21.3±3.4① 22.7±7.9① 0.5±0.1① 1.4±0.2 1481.1±354.0① 1046.1±258.0① 435.0±142.1①術后 3 m - 18.5±4.6 0.5±0.3① 1.4±0.2 1574.1±326.0①② 1131.0±304.1① 443.0±183.1①

2.3 手術前后肝功能指標變化比較 在術后1 m和3 m，患者血清白蛋白水平大幅升高，與術前比，差異顯著（P＜0.05，表 2）。

表2 手術前后肝功能指標（±s）變化比較

表2 手術前后肝功能指標（±s）變化比較

與術前比，①P＜0.05；與術后 1 m比，②P＜0.05

TBIL（μmol/L） Alb（g/L） ALT（U/L）術前 23.5±14.7 31.8±1.7 59.4±21.0術后 1 m 21.4±9.5 35.2±2.3① 43.6±15.6①術后 3 m 18.8±5.1 36.8±1.7① 34.8±10.3①②

2.4 手術前后血常規(guī)變化情況 見表3。

表3 手術前后血細胞和血紅蛋白水平（±s）變化比較

表3 手術前后血細胞和血紅蛋白水平（±s）變化比較

與術前比，①P＜0.05；與術后 1 m比，②P＜0.05

Hb（g/l） PLT（×109/l） WBC（×109/l）術前 108.5±10.2 75.3±6.7 3.4±0.3術后 1 m 110.3±8.9 144.5±7.2① 13.8±0.6①術后 3 m 115.5±11.3① 98.1±10.6①② 4.2±0.8①②

3 討論

門脈高壓癥是外科一種常見的臨床綜合征，其病因、病理生理和血流動力學變化情況比較復雜，上消化道出血是其最常見的并發(fā)癥之一，具有出血量大、不易止血和病死率高等特點。在綜合內(nèi)科保守治療后，即使出血被得到暫時的控制，在1年內(nèi)再次出血發(fā)生率高達70%，2年內(nèi)出血發(fā)生率幾近100%，同時出血后病死率也非常高[4]。深入研究肝硬化并發(fā)門脈高壓癥的發(fā)病機制[5,6]、診斷[7,8]和治療方法[9,10]就顯得非常重要。

外科手術治療肝硬化并發(fā)門脈高壓癥主要的目的就是控制食管靜脈曲張破裂大出血[11,12]。改良的Sugiura術的適應證包括門靜脈高壓并發(fā)食管下端或胃底靜脈曲張破裂大出血和斷流術后再出血者。但手術受患者肝功能、有肝性腦病發(fā)作可能、血清白蛋白水平和凝血酶原時間等的影響。對不能耐受分流術或者分流術后可能會加重肝性腦病癥狀的患者，則需謹慎[13]。

肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)血流動力學的顯著性特征是門靜脈高動力循環(huán)，自由門靜脈壓水平顯著升高，這是因為肝硬化患者門靜脈血流阻力增加所致[14,15]。門靜脈血流阻力增加則源于肝竇纖維化、再生結節(jié)壓迫、血管收縮等共同作用的結果，是肝硬化病程發(fā)展的必然結局。傳統(tǒng)的斷流術比較強調(diào)“徹底斷流”，破壞了機體自發(fā)性的血液分流機制，從而導致自由門靜脈壓力調(diào)節(jié)作用降低，同時術后自由門靜脈壓力還會逐漸升高，導致側支循環(huán)的再通和靜脈曲張復發(fā)[16]。

有學者認為改良的Sugiura術具有手術技巧易于掌握，手術風險較低，術后并發(fā)癥發(fā)生少，再出血發(fā)生率也低等特點[17,18]。改良的Sugiura術可以顯著改善門靜脈高壓患者肝臟血流，從而改善肝功能[19]。有研究指出，改良的Sugiura術對肝儲備功能無明顯影響，能夠維持肝臟血流供應，保護肝功能[20]。有關血清學和非侵入性的檢查對肝硬化病情的判斷研究還需要進一步證實[21-25]。

本研究表明，在術后1個月和3個月，患者FPP、EHBF、THF和PVF水平均顯著低于術前，并且術后3個月患者FPP和THF顯著高于術后1個月時的水平。術后1個月和3個月時HAF水平顯著高于術前，ICGR15變化差異顯著。經(jīng)過治療，術后患者各項肝功能指標基本恢復正常。經(jīng)過改良的Sugiura術治療，術后發(fā)生肺部感染和胸腔積液4例，切口感染2例，門靜脈血栓形成1例，吻合口狹窄4例，胃瘺1例，但這些并發(fā)癥經(jīng)過臨床治療，都被控制，未出現(xiàn)嚴重的不良后果。

綜上所述，采用改良的Sugiura術治療肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者，能夠改善患者的肝功能、血細胞和肝臟血流動力學指標，降低門靜脈壓力，防止再出血發(fā)生。但本研究納入患者例數(shù)較少，隨訪和觀察時間較短，觀察指標也不充分，其遠期能否防止消化道再出血、肝性腦病、腹水和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還需要進一步觀察和隨訪。