經皮微創結合有限切開復位技術治療脛骨干骨折的效果分析

李垂啟 許顧軍 張曄 王艷輝 王毅 馬佳

(遼寧葫蘆島解放軍第313醫院 遼寧 葫蘆島 125000)

脛骨骨折是骨科臨床中常見的骨折類型，傳統治療手段為切開復位內固定術，傳統手術方式需廣泛的骨膜剝離以及粗暴的手法復位，對骨折端的血液循環造成嚴重的破壞，同時由于脛骨的解剖特點，脛骨前內側只有皮膚覆蓋，血運供應差，發生在中下1/3的骨折易發生骨不連，骨髓炎或皮膚壞死。隨著微創技術理念的進步和完善，經皮微創結合有限切開復位技術治療脛骨干骨折越來越得到臨床認可，我們收集2011年3月－2014年3月90例脛骨干骨折病人，分組對比研究經皮微創結合有限切開復位技術治療此類骨折，觀察其效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年3月－2014年3月收治脛骨干骨折90例患者，按手術方式分為觀察組和對照組兩組，觀察組為經皮微創結合有限切開復位技術手術，共45例，男27例，女18例，年齡19～67歲，平均年齡41.2 歲；受傷原因有交通傷32例，摔傷5例，高處墜落傷4例，運動傷4例，受傷至手術時間3h～10天，骨折按AO分型：A型10例，B型25例，C型10例，對照組為同期行傳統手術切開復位內固定手術，共45例，男31例，女14例，年齡20～71歲，平均42.5歲，受傷原因為交通傷35例，摔傷6例，運動傷4例，受傷至手術時間3h～13天，骨折按AO分型：A型12例，B型24例，C型9例。

1.2 手術方法

觀察組完善術前常規檢查，常規石膏固定或支具固定，穩定骨折防止進一步移位或加重損傷，術前常規應用抗生素，冷敷、消腫等對癥治療，受傷時間短，皮膚條件好，腫脹程度輕的患者急診硬腰麻醉下手術，不能急診手術的患者待全身情況好轉，腫脹消退，皮膚條件改善之后手術，結合影像學資料，根據骨折情況選取適當長度同型規格鎖定鋼板（骨折遠近端能上3～4枚螺釘）3塊，消毒術中備用2塊，1塊于手術消毒前在C型臂下標記骨折遠近端切口位置，術前先行牽引或手法調整骨折復位，必須達到骨折功能復位，恢復下肢力線，若合并腓骨骨折，腓骨上段骨折不處理，中下段骨折行切口復位直型解剖板固定，脛骨骨折若皮膚條件好則選脛骨內側切口，于脛骨內側上段或下段切口約2～3cm，切口皮膚及深筋膜，不切開骨膜，以骨膜剝離子于皮下及骨膜間建立皮下隧道直至骨折遠端，將鎖定鋼板于切口內沿皮下隧道越過骨折線直到骨折對策，于C型臂透視下調整鋼板位置，保證鋼板位于骨折兩側基本對等，鋼板位于骨面中央，若發現骨折復位不滿意，則于骨折端行1～2cm左右小切口輔助復位，清場軟組織坎頓等影響復位因素，骨折復位滿意后，取備用同型規格消毒鋼板于皮外與骨折外鋼板重疊，透視下確認無誤，于皮外標記螺釘孔位置，保證遠近端最少3枚螺釘；若內側皮膚不好，則選用鋼板放置脛骨外側，皮下隧道建立于肌肉與骨膜間，由于肌肉遮擋，鋼板放置后，透視位置滿意，以克氏針2枚于骨折遠近端分別與遠近端各一釘孔固定，體表鋼板套于克氏針上，標記其余釘孔位置，皮膚釘孔位置尖刀開口，以鈍頭自制定位針定位鋼板釘眼，套筒順序置入，鎖緊，順序置入螺釘，透視下見骨折復位滿意，若骨折端分離較大，骨端分離＞2～3cm，考慮愈合有困難，則選擇取髂骨植骨。沖洗后放置引流，關閉傷口。對照組行傳統切開復位內固定，骨折復位后選取合適同類型鎖定鋼板固定，腓骨骨折同法處理，沖洗后放置引流，關閉傷口。兩組病人術后行引流24～48h，術后常規護理，抗生素應用3～5d，甘露醇消腫，主動及被動功能鍛煉及活血藥物防止靜脈血栓，1周后佩戴支具下地活動，10-12d拆線。骨折粉碎移位嚴重待骨痂生長明顯后再行下地鍛煉。

1.3 觀察指標及療效判定

兩組觀察指標為手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間、術后并發癥。術后隨訪30個月，根據Johner-Wrubs標準進行療效判定，將病例分為優、良、可、差四個等級。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

微創手術觀察組的手術時間長于傳統手術對照組，術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)見表1。術后并發癥的發生率觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表2。按Johner-Wrubs標準療效判定對比術后功能恢復，觀察組：優25例，良14例，可4例，差2例；對照組優17例，良14例，可7例，差7例，組間對比，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組觀察指標比較，見表3。

表1 兩組術中及術后各項指標比較

表2 兩組并發癥發生率比較

兩組Johner-Wrubs標準療效判定對比，見表3。

表 兩組療效比較（例）

3.討論

脛骨骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折14%左右，手術治療是其主要治療手段，但傳統手術需要廣泛的骨膜剝離以及追求解剖復位造成血供的極大破壞，有研究表明傳統手術操作步驟及置板方式對脛骨的供血穿支動脈干擾達到86%，且由于脛骨內側肌肉等軟組織缺乏，術后極易出現愈合不良，骨不連、傷口感染、皮膚壞死、骨髓炎等并發癥。極大的增加病人的痛苦和經濟上的投入。

隨著微創技術的發展及器械的改進，骨折固定的方式也多樣化，骨折固定手術的微創理念主要優勢在于骨膜外剝離，不破壞骨膜，對骨折區血運干擾小，術中出血少，最大程度的減少了骨折區及置板區周圍軟組織及其血供的破壞，術后并發癥的發生率明顯降低[1-2]，本次發現術后并發癥觀察組并發癥發生3例（6.67%），對照組發生12例(26.67%)，觀察組顯著低于對照組(P＜0.05),說明采取更小的切開，血液循環的少破壞能有效的減少術后并發癥的發生，術中出血量較傳統手術明顯減少(P＜0.05)，且發現微創手術組的病人總體骨折愈合時間較傳統手術組明顯縮短(P＜0.05)，也證明血液循環的保持是提高骨折的愈合一個重要方面，骨折的盡早愈合也能減少發生斷板的機會，但微創手術組并未完全避免手術并發癥的發生，本組病例發生3例，主要為傷口感染及皮膚壞死，這3例病人都為交通傷，交通傷屬于高能量暴力損傷，骨折多為粉碎性骨折，軟組織創傷較重，血液循環破壞重，微創手術雖最大程度的減少了對骨折供血的破壞，但仍是一種侵襲性破壞性創傷因素，增加了手術感染及術區血運的破壞，同時由于微創時不能對骨折區的移位直接復位，而術前多次牽引或手法掰、折、頂的復位仍有可能加重軟組織損傷造成血運破壞，再者，骨折復位不滿意或出現軟組織坎頓于骨折端，需在骨折區輔助1～2cm小切口復位，也加重了骨折區的血運破壞，這可能導致了本組微創手術的并發癥的不能完全避免。

微創手術操作時間較傳統手術長，考慮為兩方面因素：（1）麻醉成功后，切片前對骨折的預先復位，對于骨折粉碎或長斜螺旋形骨折移位較多的復位需更多的時間才能達到滿意的復位。（2）術中操作需要反復多次的C型臂使用，而不像傳統手術1～2次透視即可。（3）若碰到難復性骨折，術中骨折區輔助1～2cm小切口復位，也增加了手術時間。另外我們發現，技術熟練的醫療團隊能明顯的縮短手術時間。

從兩組病人按Johner-Wrubs標準療效判定對比術后功能恢復情況看，微創手術組病人手術后優良率39例（86.67%），顯著高于傳統手術組31例（68.89%）(P＜0.05)，提示微創技術在脛骨骨折病人功能恢復上優勢明顯，主要體現在骨折的愈合更早，更能在早期行功能鍛煉，早期恢復關節功能，更早的早期負重。本組病人微創手術組仍有6例（13.33%）功能一般，均為C型以上骨折，也提示，對于嚴重的脛骨骨折，微創手術的手術方式選擇有待臨床進一步探討，有文獻報道，建議C2型以上骨折輔助小切口復位[3]，另外，若發現骨折復位固定后骨端分離較大，達2-3mm以上，判斷骨折不愈合可能性比較大[4]，建議常規取髂骨植骨，本組病例有3例病人發生，取髂骨植骨后痊愈，無骨不連發生。

綜上所述，經皮微創技術治療脛骨干骨折效果優于傳統手術治療，能在術中創傷及術后恢復上達到滿意效果，但在手術適應癥上需要慎重選擇。