甲型H1N1流感病毒性肺炎胸部CT的影像學特點

趙停婷（通訊作者） 胡光欣 訾瑞 段瑜

（寧夏醫科大學總醫院呼吸與危重癥醫學科 寧夏 銀川 750001）

流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳播疾病，起病急，大多為自限性，但部分患者可累及肺部導致病毒性肺炎及出現相關并發癥，如急性呼吸窘迫綜合征、爆發性病毒性心肌炎等，嚴重可導致死亡[1]。2019年初我院收治大量由甲型H1N1流感病毒感染導致的病毒性肺炎患者，其中不乏重癥流感甚至致死病例。現報道我院呼吸與危重癥醫學科2019年1月－2月收治的20例實驗室確診的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的胸部CT特點，以進一步提高對該病的早期識別及診斷水平。

1.資料與方法

收集在2019年1-2月收治于寧夏醫科大學總醫院呼吸與危重癥醫學科的經咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（所有患者咽拭子標本均送至銀川疾病預防控制中心檢測）的患者20例，其中男性16例，女性4例，年齡26～75歲，平均年齡：56.4歲。患者主訴包括發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、四肢酸痛、全身乏力等。就診時均在當地醫院就診接受抗生素治療或自行口服抗生素治療，但癥狀無有效緩解，部分患者呈進行性加重趨勢。

所有患者就診我院門診或急診，就診當天均接受胸部CT檢查及咽拭子標本采集。采用飛利浦 Brilliance16排螺旋CT，電壓120KV，120～160mAs，層厚5mm，螺距1.063，寬1600HU,窗位-600HU。

所有胸部CT影像均有兩位臨床經驗超過5年的呼吸內科醫師及1名放射科醫師閱覽，影像學描述內容包括：病變范圍、數量、形態、大小、密度、治療后影像變化。

2.結果

分析納入的20例甲型H1N1流感病毒性肺炎病例的胸部CT，總結病毒性肺炎典型的胸部影像學特點為，以雙肺多發斑片滲出性病變為主，且大部分病例呈磨玻璃滲出影，部分表現為實變，其間可見支氣管充氣征。分布以雙肺、下肺及胸膜下為主，部分病變沿支氣管血管束分布。可伴縱膈淋巴結腫大。見表1，圖1所有患者均接受口服奧司他韋抗病毒治療，但部分病例在抗病毒治療5天后出現雙肺病灶增多，分布更加廣泛，聽診雙肺啰音數量及范圍增大。但患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀，精神狀態及實驗室指標并未惡化。2周后復查胸部CT，可見大部分患者病灶明顯吸收，但病灶部位遺留纖維條索影，吸收緩慢。其中2例患者發展為重癥流感，出現ARDS、膿毒癥、多臟器功能衰竭，最后死亡。這2例患者其中1例有急性早幼粒細胞白血病接受化療過程中，另1例患肺癌，均屬于基礎抵抗力低下人群。

表1 20例甲型H1N1流感病毒性肺炎胸部影像學表現[n(%)]

圖 45歲，男性，主訴“咳嗽、咳痰、氣短伴發熱1周”。胸部CT提示：雙肺多發斑片滲出影，大小不等，呈磨玻璃樣改變，沿支氣管血管束分布，部分病灶分布于胸膜下。

3 討論

2009 年甲型H1N1流感首先在墨西哥出現，流感疫情迅速蔓延全球[2]。該病毒人群普遍易感，特別是老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者呼吸道癥狀特點與細菌性肺炎無顯著差異，臨床常誤診為細菌性肺炎而延誤患者病情，部分患者出現并發癥從而發展成為重癥流感，嚴重可導致死亡，增加醫療及經濟負擔。根據我國衛生部發布的《甲型H1N1流感診療方案》，甲型H1N1流感的確診需要進行流感病毒核酸檢測、病毒分離或血清特異性抗體檢測。[3]得到實驗室診斷依據之前，臨床醫師常需要根據經驗，如發病誘因、癥狀、體征、胸部影像學進行診斷及及時提高抗病毒治療，以避免延誤病情，特別是需要盡早識別較易發展為重癥病例人群的甲型H1N1流感病毒感染。其中掌握甲型H1N1流感病毒性肺炎的胸部影像學特點對診斷有重要意義。通過對收治的20例甲型H1N1患者的影像學特點分析及治療后肺部影像學的變化，總結出甲型H1N1流感病毒性肺炎的胸部影像學特點。

甲型H1N1流感病毒性肺炎發病早期胸部CT主要表現為雙肺多發斑片滲出影，大小不一，常呈磨玻璃樣改變，以下肺及胸膜下分布為主，病灶常沿支氣管血管束分布，部分病例可見縱膈淋巴結腫大。在抗流感病毒治療過程中，肺部滲出病灶范圍可增大，滲出病灶增多，持續抗病毒及抗感染治療后，患者病灶可逐漸吸收。在18例救治成功的患者隨訪過程中發現，在正規抗病毒、抗感染等綜合治療2周后病灶可有明顯吸收，表現在病灶數量減少，分布范圍縮小，原有滲出病灶部位遺留纖維條索影。急性期后小劑量糖皮質激素可減輕肺部纖維化程度，加快病灶吸收。

在合并慢性基礎疾病患者，如血液系統疾病、惡性腫瘤、風濕系統疾病等，甲型H1N1流感病毒感染后易出現重癥流感，出現嚴重并發癥，導致病死率升高。重癥患者常在積極抗病毒、抗感染等治療后，仍持續高熱，出現呼吸窘迫，嚴重需要氣管插管有創呼吸機輔助通氣。胸部影像學表現為原有部分滲出病灶可部分吸收，但出現新發病灶，雙肺滲出病灶數量總體明顯增多，病灶密度增高，范圍增大，提示預后不佳。

甲型H1N1流感病毒性肺炎肺部病灶雖有特點，但并不特異，仍需與細菌性肺炎、真菌性肺炎等相鑒別。其診斷需結合發病時流行病學特點，是否為甲型H1N1流感病毒流行時期，是否接觸了流感患者，仔細詢問患者癥狀，有無畏寒、發熱，有無咽痛、鼻塞、流涕，有無全身酸痛、乏力，有無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀。實驗室檢查有無白細胞數量變化。胸部影像學是否表現為雙肺多發斑片滲出、磨玻璃影，是否分布于胸膜下及沿支氣管血管束分布等特點。故甲型H1N1流感病毒性肺炎的診斷為綜合性診斷，但掌握其胸部影像學特點，在其癥狀表現尚不典型、確診檢查尚未回報時，可早期識別甲型H1N1流感病毒感染，盡早進行抗病毒治療，可以幫助患者贏得治療時機，以縮短治療周期，減少重癥病例的發生。