廣西武鳴壯族地區(qū)肝癌高發(fā)人群篩查和早診早治研究

顧安信 黃錦義 劉玉萍 梁瑩 蔣麗麗 潘雪勤 全燕芳 陶秀花

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院預(yù)防保健科 廣西 南寧 530199）

肝癌(HCC)是廣西及至世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性程度非常高[1],在早期少有特異性癥狀，大多數(shù)患者到醫(yī)院就診時(shí)已屬中、晚期，不僅需要花費(fèi)巨額診療費(fèi)用，且治療效果也很差，屬于高發(fā)且危害較大的惡性腫瘤[2]。武鳴區(qū)壯族人口占本地區(qū)人口85%，壯族人群肝癌發(fā)病現(xiàn)狀和防治有待研究。2014年6月中央補(bǔ)助廣西重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金肝癌早診早治項(xiàng)目在武鳴區(qū)（原武鳴縣）設(shè)為項(xiàng)目點(diǎn)之一，本研究利用國(guó)家專項(xiàng)資金、武鳴區(qū)級(jí)科研資金及部分自籌資金開(kāi)展武鳴壯族地區(qū)肝癌高發(fā)人群篩查和早診早治研究項(xiàng)目，在廣西腫瘤防治研究所項(xiàng)目組指導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)武鳴壯族地區(qū)的肝癌高發(fā)人群建立資料庫(kù)，理清本地區(qū)肝癌流行病學(xué)狀況，提高本地區(qū)肝癌的早診早治率，提升肝癌防治隊(duì)伍技術(shù)水平，為下一步開(kāi)展工作積累經(jīng)驗(yàn)。課題時(shí)間選取自2014年9月至2017年6月在廣西武鳴區(qū)域內(nèi)壯族人群較為聚集的9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展肝癌篩查，收集HBsAg陽(yáng)性人群資料列為肝癌高發(fā)人群，并在2015年7月至2017年6月連續(xù)進(jìn)行隨防，對(duì)檢出的肝癌患者開(kāi)展早期確診早期治療。

1.程序與方法

1.1 研究對(duì)象和技術(shù)要點(diǎn)

篩查方案參照《中國(guó)癌癥篩查及早診早治技術(shù)方案（2011年版）》進(jìn)行[3]，篩查目標(biāo)人群為壯族人群較為聚集的9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且絕大多數(shù)為農(nóng)村人口，將男性35歲—64歲、女性45歲-64歲列為目標(biāo)人群，進(jìn)行肝病知識(shí)宣教，使用統(tǒng)一試劑應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血清HBsAg，及時(shí)出具結(jié)果，確定肝癌高發(fā)人群；篩查出不少于1000名血清HBsAg陽(yáng)性者，每年對(duì)不少于1000例次肝癌高發(fā)人群進(jìn)行血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)及腹部臟器B超檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的肝癌患者進(jìn)行治療。早期癌指腫瘤小于5cm，無(wú)淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移。

隨訪原則：（1）AFP（-）、B超（-）者：每6個(gè)月復(fù)查一次；（2）AFP（+）、B超（-）者：對(duì)AFP含量在8ng/ml以上者，每半年復(fù)查一次；如＞200μg/L者，每月復(fù)查一次，直至作出肝癌臨床診斷或排除。對(duì)AFP升高而難以確診肝癌者，同時(shí)做其他檢查如CT等，并每1—2個(gè)月隨訪一次以得出診斷。（3）所有肝癌高發(fā)人群作好記錄、跟蹤隨訪，與疑似患者和隨防依從性不高人員保持聯(lián)系，作好記錄、分析。（4）對(duì)確診的肝癌患者，作臨床隨訪，進(jìn)行生存期（生存率）分析。

表1 初篩、隨防情況表

表2 肝癌患者存活率表

治療原則：具有手術(shù)指征的積極進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)不適合手術(shù)切除的患者，積極做其它治療。

1.2 時(shí)間段安排

2014年9 月－2015年6月設(shè)為第一年度，以后當(dāng)年7月至次年6月設(shè)為下一年度，由此類推。通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)，自愿參與，登記造冊(cè)，以身份證實(shí)名檢測(cè)和計(jì)算年齡。

2.結(jié)果

2.1 隨防結(jié)果

三年篩查出HBsAg陽(yáng)性者2225人中，男性1297人，女性928人（表1）。男女各占比為58.3%和41.7%，男性陽(yáng)性率高于女性。通過(guò)三個(gè)年度隨防，發(fā)現(xiàn)早期癌較晚期癌存活率高見(jiàn)表2。。

2.2 依從性情況

第2.三年度完成一次隨訪分別為1302人、1076人，完成二次隨訪分別為302人、467人，完成二次隨訪占當(dāng)年隨防基數(shù)比率分別為18.6%、21.0%。當(dāng)年度隨訪例次分別為1604例次、1543例次，達(dá)到本項(xiàng)目要求。

2.3 漏診情況

通過(guò)查閱病歷，發(fā)現(xiàn)第三年度漏診3例，2例為既往肝癌手術(shù)患者，隨防不到位導(dǎo)致漏診；1例為依從性差，不配合隨防，查閱住院病歷發(fā)現(xiàn)。

2.4 B超診斷情況及占比。

第二年度B超檢出異常者有377例，例數(shù)和占比（%）依次分別為光點(diǎn)增強(qiáng)180（47.8）、脂肪肝90（23.9）、肝硬化81（21.4 ）、肝囊腫36（9.5）、肝癌18（4.8）、血管瘤18（4.8）、其它異常8（2.1 ），部分患者有多種異常報(bào)告。第三年度B超檢出異常者有56例，例數(shù)和占比（%）依次分別為肝硬化21（37.5）、肝癌18（32.1 ）、血管瘤6（10.7）、肝囊腫1（1.8）、脂肪肝1（1.8）、光點(diǎn)增強(qiáng)1（1.8）、其它異常2（3.6）。肝光點(diǎn)增強(qiáng)原因分析：本地壯族人群有食生魚(yú)片習(xí)慣，肝吸蟲(chóng)病可能性大。

2.5 檢出的肝癌患者早治率及預(yù)后情況

截止2018年6月，早期癌患者一年存活率均為100%，第一.二年度兩年存活率分別為100%、94.4%。第三年度兩年觀察期未到。

3.討論

3.1 乙型肝炎病毒(HBV)感染與肝癌的密切相關(guān)。

HBV感染與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，45%的肝癌由HBV引起[3-5]。本研究目標(biāo)人群篩查出HBsAg總陽(yáng)性率為8.51%，本地區(qū)在全國(guó)呈下降趨勢(shì)下仍偏高，可能與選取人群的年齡有關(guān)，及與本地區(qū)乙肝病毒感染高發(fā)有關(guān)。三年經(jīng)項(xiàng)目檢出肝癌患者總?cè)藬?shù)為45人，與漏診的3人合計(jì)為48人，目標(biāo)人群肝癌發(fā)病率為183.62/10萬(wàn)（48/26141）。本研究將最近報(bào)道的2014年廣西腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤數(shù)據(jù)[6]作為一般人群數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，2014年廣西腫瘤登記地區(qū)肝癌發(fā)病率為40.87/10萬(wàn)，目標(biāo)人群肝癌發(fā)病率比較一般人群肝癌發(fā)病率明顯高，是后者的4.5倍（183.62/40.87），表明該目標(biāo)人群年齡段是肝癌的高發(fā)年齡且本地區(qū)可能是肝癌高發(fā)區(qū)。三年度HBsAg陽(yáng)性人群肝癌發(fā)病率為2157.30/10萬(wàn)（48/2225），是一般人群發(fā)病率的52.8倍（2157.30/40.87），證實(shí)HBsAg陽(yáng)性人群是肝癌高發(fā)人群。在肝癌患病性別比方面，三個(gè)年度男性均顯著高于女性，說(shuō)明男性肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道[7]的中國(guó)男性肝癌新發(fā)病例占比72.8%相似。綜上，防控HBV感染對(duì)于降低肝癌的發(fā)病是十分必要的。

3.2 早診早治能有效提高肝癌患者生存率

三年度早期肝癌與患者總數(shù)占比為57.8%（26/45），表2顯示早期癌患者較晚期癌存活率高，且隨時(shí)間延長(zhǎng)存活率差距更大。較之文獻(xiàn)[8]報(bào)道的未經(jīng)篩查自然就診的人群通過(guò)各種方法治療后的存活率高。較之中、晚期患者，治療效果好，存活時(shí)間長(zhǎng)且能繼續(xù)生產(chǎn)勞動(dòng)，因此在現(xiàn)有條件下對(duì)高發(fā)人群進(jìn)行篩查是十分必要的，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[9]。但項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間尚短，有待進(jìn)一步隨防觀察諸如5年、10年存活率等指標(biāo)。

3.3 提高B超醫(yī)師技術(shù)水平是肝癌篩查成功的重要因素

本項(xiàng)目尚有一定的漏診率，且第2.三年度B超檢出的疾病譜不盡相同，呈現(xiàn)較大波動(dòng)，這可能與人群依從性和檢查者水平尤其是B超醫(yī)師技術(shù)水平有密切相關(guān)，這一結(jié)果與其它地區(qū)同類項(xiàng)目報(bào)道[10]的相似，提示需提高B超醫(yī)師的技術(shù)不平，從而提高本地區(qū)肝癌防治隊(duì)伍技術(shù)水平。

3.4 提升人群依從性和參檢率是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的關(guān)鍵因素之一

兩個(gè)年度隨防依從性均偏低。查閱2016年至2017年兩年度肝癌住院病例（含來(lái)院二次手術(shù)或化療等患者）共256人，同時(shí)HBsAg陽(yáng)性者有59人，HBsAg陽(yáng)性者有肝癌患者中占比13.2%（59/446）。較之本項(xiàng)目肝癌高發(fā)人群發(fā)病率2.16%（48/2225）明顯高。可能與目標(biāo)人群依從性和參檢率有關(guān)系，需要加強(qiáng)肝病知識(shí)普及和宣傳力度，增加配合。

綜上，武鳴壯族地區(qū)人群健康水平隨著全國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展共同進(jìn)步，HBV感染率屬普通水平，但肝癌高發(fā)人群發(fā)病率高，對(duì)高發(fā)人群開(kāi)展早期篩查并早期治療，能獲得更多的機(jī)會(huì)。項(xiàng)目的持續(xù)開(kāi)展對(duì)提高本地區(qū)肝癌的早診早治率，提升肝癌防治技術(shù)水平，促進(jìn)民族地區(qū)社會(huì)和諧具有重要意義。