病案信息技術在醫院工作中的作用探討

鹿靜蘊

【摘要】最近這些年，我們國家的醫學技術正在快速發展，但高速發展的同時也帶來了一些問題，如病案管理工作就是其中之一。病案作為醫院工作的根據，主要是為醫學科研工作服務的。當前是信息化時代，病案管理也進入了數字化階段，提升了其信息管理的科學與規范性，將其運用范圍不斷擴大。

【關鍵詞】醫院工作;病案信息;醫療;醫院

【中圖分類號】R817.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-099-01

病案為醫學科研不可缺少的重要資源，以科研工作開展作為基礎，其作用在于成果的申請及報備、論文的撰寫及查閱、項目的立意與明確等等，均起著非常重要的作用?？梢哉f病案是各科研活動資料的來源，可對醫療所產生的活動進行記錄，完美醫療信息。但病案利用涉及的內容非常多，如醫院的經營管理方面、醫療糾紛方面、政策優化及調整方面、疾病的預防方面、醫療服務質量監督方面等等。如果可以將病案信息有效利用，能讓醫學科研提供全面且準確的資源材料。

1 病案信息庫建立的重要性

根據規范化、質量化對病案信息進行有效的管理、運用，病案信息系統可以對患者由開始看病到治療完畢這一過程真實記錄，反應患者由疾病開始至發展的全動態過程，充分體現治療過程及治療效果，為醫學研究以及教學方面工作提供有效材料及根據。其作用不單在于寫論文時需要，也可作為課題申報時的輔助，可驗證臨床研究效果。同時，病案信息數字化之后，可為醫學科研工作提供相應基礎，特別是把紙質的病案信息轉成了電子化后，病案的信息管理也更加的規范、科學，能將其信息運用效率大幅度提升。在轉化時把病案的權限設置為“只讀”，在這種模式下能避免病案的信息被任意修改或破壞、丟失等，并且還可將這些信息共享使用，確保病案信息完整、真實性，拓展病案信息所運用的范圍。病案信息數字化查閱、提取等更方便，增加運用效率。

2 病案信息特點分析

病案的信息技術所有均以患者作為核心，運用現有的電子及網絡設備，對患者治療進行全方面的跟蹤、記錄，將所有內容進行保存，保存后開展管理與傳輸。此項技術是紙質病歷的升級版本成為包括患者治療所有的信息電子檔案，已取代了紙質病歷的地位。檔案信息技術具有傳統紙質病例的優勢，也有紙質病例達不到的高需求，將原有病例的缺點進行完善。例如原有的病例在內容查詢時極為困難，也非常麻煩，但如果是通過電子病歷則可很快查詢到所需要的內容。

實際上，病案信息技術所采用的就是計算機的信息技術，可以把多種信息，如X線、核磁共振、B超圖像、CT圖像等多種文本信息進行合理規范的整理、記錄。這樣操作的好處在于患者二次到院或復診時，醫生可以很快掌握最準確的一手資料，為醫生可以快速了解患者的既往史，為患者的再次就診提供了方便，這也是紙質病例難以達到的[1]。與傳統的紙質病例對比，病案信息技術不單單可提升病例記錄數量，還可最大限度提升醫療過程監督，同時紙質的病例有一定的封閉性，如果將計算機信息技術運用至醫院信息化管理過程中才可確?；颊咴卺t院從第一次到治療以及之后痊愈的過程記錄，以信息化方式保存。這種記錄并不是只局限于一家醫院，可以跨醫院、跨地區所使用（這一步目前仍在繼續完善中），這樣可以方便不同醫院間的交流，實現病案信息的網絡化、共享化。

3 病案信息技術中所存在的問題

實際上，病案信息技術、紙質病例是一樣的，無法中對來院就診的患者有關信息進行總結、整理，只是這種方式相比以前的紙質病例來說更具有便捷性。但凡事均有兩面性，病案信息技術在提供方便的同時也不得不面臨著致命的問題，即信息的安全性。

病案信息技術以計算機技術為基礎，因此患者的資料內容查閱方便，也容易刪除及修改，幫此項技術也容易被一些別有用心之人刪除、修改，在一定程度上安全性不足。也是由于這樣的問題造成了病案信息技術在安全技術方面存在很大隱患[2]。

當前的網絡技術極為發達，因此病案信息技術也容易被他們惡意攻擊、篡改，甚至還可能因為受到計算機病毒的攻擊而導致系統失效、癱瘓，造成信息的丟失或內容失真，最嚴重的還可能引發醫療糾紛。同時，如果只是簡單把患者的病案保存至計算機硬盤或U盤中，如果系統出現問題，或硬盤損壞等，都可能造成內容的丟失，且一旦丟失就可能再也找不回信息，可見病案信息技術的可靠度、保存時間均受到挑戰。且因為病案信息是運用計算機技術所生產的病例信息，一般情況均是以數據形式進行存儲的，所以如果醫生、病案管理人員如果想對病例的內容進行修改，均不會留下被修改的痕跡。實際上，把計算機技術運用在醫院病例 記錄中，可最大程度提升國內醫院病例記錄的工資效率、質量是一種非常有效的措施，因此在某種程度上，是有著法律性的真實法律文件，但是到目前為止，仍未有保證病案信息技術在計算機中的真實及安全性的有關法律、規范[3]。

4 病案信息技術在醫院工作中的作用

4.1 可充分運用現有醫學資源 建立起病案信息庫之后，可通過簡單的搜索、查閱就能快速提取所需病案的信息，這在一定程度上減少了病案查詢不易的問題，并且還可看到很多相似的其他信息，這樣可以提升病案信息運用效率，同時將應用范圍也大大提升，為醫學的科研提供了更加全面、科學的研究材料，進一步提升了研究資料及各項成果的準確性。現在很多醫療機構及科研單位均已構建相對完善病案信息庫，在開展研究時可依照或利用需求的自定義的檢索有關內容。于檢索的第一頁能直接讀取可顯示的病案的信息，并且通過選擇性的摘要還可看到更多未顯示的詳細數據。

4.2 方便醫療科研隨訪 在開展醫學科研時，有時會遇到一些需要進行跟蹤、隨訪的科研項目，同時也有一些有著極為價值病例也要進行隨訪、跟蹤。傳統跟蹤方式包括家庭訪問、信件訪問、電話訪問等，雖然也可以獲得比較多且有用的信息，但就其實用性、方便性來說，這種傳統的跟蹤方式價值極低。而運用病案信息技術可以采用網絡郵件、微信等方式對患者進行跟蹤、隨訪。

采用病案信息一是可以讓醫護人員能隨時給出患者詳細康復指導間，同時還可以隨時、定時提醒患者回到醫院復診。二是患者也可及時通過平臺及時把病情主動反饋至醫療機構中，這樣有利于患者疾病的疑問得到了解答，也有利于對在醫院內的病案信息加以完善、充實，讓隨訪的結果的全面、準確性均得以提升，醫學科研人員也可以從中得到更多、更準確的資料[4]。

4.3 對地區性疾病的調查、研究有利 在醫院的科研項目研究中，有專門針對地區性的疾病開展調查、研究的內容，如一些傳染性疾病的發生機理、發病情況、臨床癥狀等。這時如果開展現場的實地調查，需要耗費大量的資源，消耗人力、財力、物力，并且還無法保證調查的效果[5]。但如果利用病案信息統計平臺，以平臺中的病案信息統計報表開展，可以準確、快速了解地區性的疾病有關內容，通過統計及分析能了解此地區的疾病特征、治療方式、治療情況等等內容，之后對這些疾病進行分類、統計，用表格的形式展現可以更直觀了解疾病的分布情況、臨床信息、醫學特征等等，為這類疾病的預防、治療措施的擬定等均可提供有力的科學根據及保障。

5 討論

病案作為醫院醫療過程中所提供的專業化資料記錄，根據病例的入診率、住院天數等等數據，可以計算醫院各工作的質量，因此要更好規范醫院病例管理的體系，這樣可最大限度提升國內醫療事業規范性。一是可在病案信息技術中，提升統計的功能，可構建一個圖文并茂的病歷表，再設定各特殊表格方式，以此確保病案信息技術可支持更多的查詢方式。二是需要完善國內醫院病案信息的規范，將使用范圍拓展。同時還可利用計算機網絡技術實現外地人員也可通過網絡開展實時的續重、交付。還有最重要的內容是需要確保病案信息技術的安全，如把每個患者的病案信息都進行備份，有關部門都要存取，同時加大權限，如哪些人員有修改權、哪有人員只有查閱權等，防止人為惡意修改數據。患者也可通過平臺獲取病例內容。

總體而言，病案信息是當前醫學科研所不可缺少的重要根據，也是科研工作重要存儲的方法，即為醫學科研原始根據，也是醫學科研出發點。運用現代化科學技術構建病案的信息庫，不單可充分發揮病案信息價值，也可為醫學科研工作提供全方位、客觀、科學數據的有關根據，并且還為醫院工作決策提供依據，有利于醫院服務質量的提升，增加醫院工作的安全性。

參考文獻：

[1] 黃麗娟. 醫院病歷管理中病案信息技術人員的任務與作用[J]. 臨床合理用藥雜志，2017，10（17）：171-171.

[2] 陳亞妮，王美英，苑曉孌. 數字化病案信息技術對臨床醫師培養的影響[J]. 中國保健營養，2016，26（23）：207-208.

[3] 管素香. 病案信息技術在醫院工作中的作用探討[J]. 醫藥衛生：文摘版，2016（7）：00229-00229.

[4] 王曉靜. 探討病案信息管理技術在醫院等級評審中的價值[J]. 醫藥衛生：文摘版，2016（2）：00281-00281.

[5] 張薇薇，岳仁英. 病案庫房管理中存在的問題與改進措施[J]. 醫療裝備，2016，29（6）：65-66.