小兒麻醉臨床的常見問題淺析

宋賓

【摘要】小兒麻醉具有以下幾個特殊性①小兒的特點之一是“小”，用具用藥都必須加以考慮②麻醉中各系統變化迅速，如代謝、攝氧量等相對較大③各臟器未發育成熟，脆弱，易受損傷④不同年齡組間的小兒，具有各自的特殊性。

【關鍵詞】小兒;麻醉

【中圖分類號】R817.1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-133-02

小兒是一個特殊的人群，從新生兒（1個月以內）、嬰兒（1歲以內）、幼兒（1～3歲）到兒童（3～12歲）都有可能需要手術。但由于小兒在各個不同的發育階段各種生理功能都發生迅速而急劇的變化，與成人的差別很大，有其非常明顯的特殊性。因此熟悉和掌握與麻醉相關的小兒解剖、生理、藥理等特點，并應用合適的麻醉方法和監測設備，才能使小兒安全渡過麻醉和手術期，并在術后順利恢復。

1 小兒手術麻醉麻醉方法

1.1 基礎麻醉

使患兒處于淺睡眠狀態。主要用于不合作小兒或為全身麻醉、局部麻醉、神經阻滯建立良好基礎。術前有呼吸道梗阻或抑制、飽胃、腸梗阻者慎用基礎麻醉。

1.2 靜脈全麻

適用于非俯臥位的短小手術、診斷性檢查。由于不行氣管插管，所以必須保持呼吸道通暢，以免發生缺氧等情況。

1.3 全身麻醉

氣管插管全麻是常用的麻醉方式，優點是能夠保證患兒術中呼吸道通暢和麻醉醫生對其重要臟器的調控，也便于手術者的操作。但有可能對咽喉部造成一定的損傷。

1.4 椎管內麻醉

對于能夠很好進行配合的大齡兒童，如果能夠滿足手術需要，也可以選擇椎管內麻醉。

2 術前禁食水

2.1 做好患兒及其家屬的溝通工作，建立起相互間的信任，為相互間的配合打下基礎。

2.2 術前需要禁食。但考慮到較長時間的禁食可能會引起脫水和低血糖，目前認為術前6小時應禁食固體食物及牛奶，術前4小時應停止

母乳哺育，術前2～3小時應禁水。3～6個月以上的小兒可以給予適當的鎮靜藥。大多數患兒需要足量的抗膽堿藥物，以減少氣道分泌物。

3 麻醉前用藥

小兒常因離開父母或對手術具有恐懼感而哭鬧，嚴重者可造成患兒術后心理創常。應用術前藥可解除小兒彩懼。但應注意：使家長安心常是消除兒童恐懼和焦慮的。

3.1 常用藥物有 地西洋0.1-0.3mg/kg P0（總量<20mg），咪達唑侖0.025-0.5mg/kg P0（總量<15mg）、0.5-10mg/kg直腸內注入（總量<20ng）0.10-0.15mg/kg im（總量<10mg）或0.2-0.3mg/g點鼻（不適感），氯胺酮3-5 mg/kg im或6-10mg/kg P0 或應進行SpO2監測，3-63mg/kg點鼻。

3.2 聯合用藥 咪達唯侖05mg/g氯肢削3-6 mg/kg P0 咪達唑侖05mgg+氯肢酮3-6mgkg+阿托品02 mg/kg P0。

3.3 按年齡組用藥

3.3.1 小于8個月的嬰兒，不比用鎮靜藥。

3.3.2 8個月-5歲的兒依戀家長，需用鎮靜藥，咪達唑侖0.25-0.5mgkg術前20-30分鐘P0。地西泮02～04mg2g術前20～30分鐘P0。

3.3.3 年長兒可正確對待外界信息和安慰，用藥咪達唑侖05mg/kg術前20～30分鐘P0，地西泮02～03mgkg術前20-30分鐘PO。

3.3.4 極不合作的兒童，肌注誘導：氯胺酮4～8mg/kg（或加阿托品0.02mg/kg）手術室內肌注。

4 關于氯胺酮的使用問題

氯胺酮具有呼吸抑制輕、心血管呈興奮狀態等優點，因此被廣泛應用于小兒麻醉。但由于一些錯誤的用法，時有意外事故發生，應引起注意。如：①反復肌注用藥;②藥物作用高峰期將患兒送回普通病房;③作為局麻時的輔助用藥使用而未按全麻管理病人;④應用于循環衰竭等危重患兒

5 全麻復合小兒艇管阻滯

小兒骶管阻滯發生血壓下降的較少，術中可減少全麻用藥量，維持較淺的麻醉深度即可，且術后仍有鎮痛效果，蘇醒期平穩。對患兒身心及家長的心理均有益處。小兒紙管穿刺成功率高但應避免穿破硬膜囊，注藥前做好回吸。常用1%利多卡因1-15mkg（最大20m）。注意防治局麻藥毒性反應。

6 小兒麻醉中的機械通氣及低流量麻醉

呼吸機在新生兒中的應用早已確立其安全性，但是，使用帶有CO2吸收裝置呼出氣可重復吸入的循環緊閉式麻醉機對小兒實施機械通氣的安全性問題一直存在著爭議。我科使用近年來設計生產的先進麻醉機的臨床觀察證實，在PeCO2監測的前提下，機械通氣可用于10kg以下小兒先設定Vt為7-10mkg，使氣道峰壓<20mH2O.呼吸次數參照小兒正常呼吸頻率（6歲以下5-30次分），然后根據PetCO2調整呼吸次數，使PetCO2保持在35-40mmHg為防止供氧不足和CO2蓄積，通常將新鮮氣流量設為3L/min，近來的研究證實在嚴密的監測下對小兒實施低流量麻醉（新鮮氣流量500m/min）也是可行的。

7 非氣管插管的全身麻醉

滿足下列條件者，可不做氣管插管行全身麻醉，手術中保持自主呼吸：①1歲以上：②手術時間短（1小時以下）：③仰臥位：④體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術：⑤術前禁食水。

麻醉方法有靜脈麻醉、吸入麻醉、靜脈復合麻醉及靜吸復合麻醉。麻醉中應保持呼吸道通暢做好呼吸監測。用麻醉面罩吸氧時死腔量增加，易造成CO2蓄積，必須做好輔助呼吸。

8 術前伴有夾雜癥小兒的麻醉

8.1 上感 上呼吸道粘膜的應激性增高，易發生喉痙率、支氣管痙攣、術中低氧及術后肺炎有研究說明其發生率可高出5-10倍。此種呼吸道的高敏感狀態可持續6～8周，應盡量避免在此期間行擇期手術。

8.2 心臟雜音 常遇到有心臟雜音的小兒，擬行其他畸形的矯形手術。首先進行全面檢查，確定是哪種心臟畸形。然后，要分清主要矛盾，如鎖肛等近期不處理就威脅患兒生命的疾病，可先期手術。

9 圍術期小兒心臟驟停原因及失誤

近20年來，小兒麻醉手術中心臟驟停發生的原因有了明顯的改變。首先，以往呼吸方面的意外事件占43%，如：①呼吸道梗阻：②呼吸抑制;③輸液過量致肺水腫：④誤吸。隨著脈搏血氧飽和度監測和呼氣末二氧化碳分壓監測的普及，以及麻醉技術的提高，呼吸方面的原因明顯下降，而心血管方面的原因上升（13%→32%）心臟驟停的先兆有心動過緩（心率<100次/分）、低血壓、SPO2下降及血壓測不清等。第二個值得注意的特點是好發生于嬰幼兒，<1歲的占55%第三點是，術前ASAI-Ⅱ者占33%。

心臟驟停的原因分類：心臟病、插管及通氣失敗、血容量不足、全身麻醉藥的作用、琥珀膽堿的副作用、局麻藥青性反應、過敏反應

10 小結

小兒手術麻醉麻醉風險：新生兒及嬰幼兒中樞神經系統發育不完善，麻醉中易發生心率變化，對呼吸抑制藥耐受性差。新生兒體溫調節功能差，易引起體溫上升或下降，使麻醉后清醒延遲;小兒手術麻醉蘇醒期注意事項：全麻蘇醒期常出現躁動、意識不清、幻覺等表現，加強這一階段的觀察與護理，可以降低麻醉及手術相關并發癥的發生率和病死率。