取卵后使用GnRH-拮抗劑聯合米非司酮和來曲唑預防早發型中重度OHSS：一項隨機對照研究

夏旖，謝青貞，張祎明

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心/湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是與輔助生殖技術(ART)相關的嚴重并發癥，其主要特征為卵巢增大、第三間隙積液、肝腎功能損害，甚至血栓形成、危及生命。早發型OHSS一般在 HCG 注射后7 d內發生，主要與卵巢對促性腺激素高反應和外源性HCG有關；而遲發型OHSS一般在注射HCG后10 d及之后發生，與妊娠后內源性HCG升高有關[1]。IVF/ICSI-ET周期中，輕度OHSS發生率為20%～33%，中、重度約為3%～8%[2]。

目前OHSS尚無特效治療措施，預防OHSS發生是關鍵。全胚冷凍可以有效預防晚發型OHSS，但不能預防因HCG引起的早發型OHSS[3]，因此預防早發型OHSS仍需進一步研究。與晚發型OHSS相比，由于無妊娠黃體的形成及內源性HCG的刺激，早發型OHSS病程相對較短，且隨著黃體萎縮、月經來潮癥狀迅速消退[4]，提示催經、加速黃體溶解可能有助于改善OHSS的病情。已有部分研究顯示，取卵后黃體期用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)、米非司酮及來曲唑可能通過促進黃體溶解、降低血管內皮生長因子(VEGF)水平而降低中重度OHSS發生率[5-8]，但目前證據仍不充分[6，9]。本文旨在設計隨機對照研究，對全胚冷凍的高危OHSS患者比較早期單用及聯合使用加速黃體的藥物GnRH-ant、米非司酮和來曲唑，探索防治早發型重度OHSS的臨床措施。

資料與方法

一、研究對象

選擇2016年10月至2017年11月在我院生殖中心接受(IVF/ICSI-ET)過程中因有OHSS高風險行全胚冷凍的150例不孕女性。納入標準：(1)20～38歲首個助孕周期的女性；(2)HCG扳機；(3)HCG日的E2≥14 680 pmol/L和(或)獲卵數≥18 個；(4)取消鮮胚移植行全胚冷凍者。排除標準：(1)對GnRH-ant(思澤凱)、米非司酮和來曲唑這3種藥中任何一種藥物過敏；(2)肝腎疾病；(3)ART周期中服用任何影響血管通透性的藥；(4)促排卵過程中使用coasting等預防OHSS發生措施；(5)取卵后可能自然受孕者。

共納入150例患者，隨機分為三組：聯合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑)，米非司酮組和來曲唑組，每組50例。所有入組患者知情同意。該項研究已經我院臨床研究倫理委員會批準。

二、研究方法

1.分組和用藥：知情、自愿加入本研究簽署知情同意書后按照登記“流水號”，根據“流水號”在Excel軟件中生成的隨機數字表中找到對應“隨機號”，在取卵后當天分別歸入聯合用藥組(思澤凱+米非司酮+來曲唑)、米非司酮組、來曲唑組并開始用藥，每組各50例。聯合用藥組：思則凱注射液(Merck Serono，法國)0.25 mg/d，連續皮下注射3 d，米非司酮片(北京法莫斯達制藥)25 mg，每12 h口服1次，連續口服3 d，來曲唑片(江蘇恒瑞醫藥)5 mg，每日口服1次，連續口服5 d；米非司酮組：米非司酮片25 mg，每12 h口服1次，連續口服3 d；來曲唑組：來曲唑片5 mg，每日口服1次，連續口服5 d。

2.樣本量的計算：預試驗結果得知米非司酮組中重度OHSS發生率約為50%，來曲唑組約為33%，聯合用藥組約為20%，取顯著性水平α為0.05，檢驗效能1-β為0.8，k=3，查表得λ=9.63，按照王家良主編的第4版《臨床流行病學-臨床科研設計、測量與評價》中多個樣本率比較的樣本量計算方法，得出每組樣本量為47 人，設5%的失訪率，則3組的總樣本量約為150 人。

3.促排卵方案：長方案：即黃體期中期開始每天使用短效GnRH-a(達必佳，0.1 mg，益普生，法國)降調節，降調至少14 d后啟動外源性Gn促排卵，并維持使用GnRH-a直至 HCG 注射日。超長方案：月經第2日注射長效GnRH-a(3.75 mg，珠海麗珠制藥)，28～40 d后啟動Gn促排卵。拮抗劑方案：在月經第2～3天啟用Gn促排卵，卵巢刺激的第5～6 天開始添加0.25 mg/d思則凱，直到HCG日。當≥3個卵泡達到18 mm或2 個達到20 mm時，HCG 7 000～10 000 U扳機，36～40 h后取卵，行IVF/ICSI受精，全胚冷凍。

4.OHSS診斷標準：OHSS的診斷和嚴重程度分度參照2016年美國生殖醫學委員會制定的指南[9]。輕度：腹脹/腹部不適等胃腸道不適的臨床表現、實驗室指標無顯著改變；中度：輕度表現、B超證實有腹水、血液濃縮(Hct>41%)、白細胞升高(WBC>15×109/L)；重度：輕度和中度的臨床表現、腹水的臨床表現、胸水、重度呼吸困難、少尿/無尿、難以緩解的的惡心/嘔吐、Hct>55%、WBC>25×109/L、肝酶升高及電解質失衡。

5.觀察指標：年齡、體重指數(BMI)、竇卵泡計數(AFC)、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數、獲卵數，中重度OHSS發生率，取卵后首個黃體期天數、取卵后D3、D5、D7的E2和孕酮(P)水平、胸/腹腔穿刺、血常規、肝功能(肝酶異常人數/率)、卵巢大小(最大直徑，cm)。

三、統計學分析

結 果

一、各組患者基本資料

各組患者年齡、BMI、AFC、不孕原因、促排方案、Gn總量及天數、獲卵數的差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、各組患者OHSS發生率及分度

結果顯示，聯合用藥組中重度OHSS發生率顯著低于米非司酮組(P<0.05)；聯合用藥組輕度OHSS發生率顯著高于米非司酮組(P<0.05)；聯合用藥組中重度OHSS發生率低于來曲唑組，輕度OHSS發生率高于來曲唑組，但均無顯著性差異(P>0.05)；米非司酮組和來曲唑組之間OHSS的發生率的差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

三、取卵后的其他觀察指標比較情況

取卵后首個黃體期，即取卵后當天至取卵后首次月經來潮之間的天數。聯合用藥組、米非司酮組、來曲唑組分別為(7.66±2.44)d、(9.90±1.74) d、(8.74±1.31)d，3組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

組間比較時，聯合用藥組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05)，來曲唑組D3、D5的E2水平顯著低于米非司酮組(P<0.05)，而聯合用藥組和來曲唑組間E2水平均無顯著差異(P>0.05)。組內比較時，聯合用藥組和米非司酮組D5的E2水平顯著高于D3(P<0.05)；來曲唑組D7的E2水平顯著高于D5、D3(P<0.05)，D5和D3之間無顯著差異(P>0.05)(表3)。

組 別例數年齡BMI(kg/m2)AFC不孕年限聯合用藥組5030.28±4.1522.65±3.8618.68±6.024.10±3.36米非司酮組5029.82±3.5321.65±3.2220.54±8.143.81±2.87來曲唑組 5029.26±4.1221.32±2.8820.72±8.383.12±1.88組 別例數促排卵方案常規長方案拮抗劑方案超長方案Gn總量(U)Gn天數聯合用藥組5029(58.0)11(22.0)9(18.0)2 051.95±947.0510.54±1.78米非司酮組5023(46.0)12(24.0)13(26.0)1 733.48±570.2010.02±2.01來曲唑組 5027(54.0)10(20.0)8(16.0)1 837.45±683.2610.28±2.99組 別例數基礎FSH (U/L)基礎LH (U/L)HCG 日 E2(pmol/L)獲卵數聯合用藥組505.92±1.394.72±2.6131 813.10±35 812.8126.84±3.89米非司酮組506.25±1.995.66±5.3029 803.04±49 287.3725.56±4.55來曲唑組 506.35±2.075.70±4.6022 094.61±8 644.5425.64±5.34組 別例數不孕因素構成*輸卵管因素PCOSEMS男性因素多種因素不明原因聯合用藥組5023(46.0)5(10.0)4(8.0)4(8.0)12(24.0)4(8.0)米非司酮組5020(40.0)6(12.0)1(2.0)4(8.0)20(38.0)7(14.0)來曲唑組 5021(42.0)6(12.0)3(6.0)2(4.0)17(36.0)6(12.0)

注：*部分因素重疊

表2 各組OHSS發生情況 [n(%)]

注：與聯合用藥組比較，*P<0.05

組內比較顯示，聯合用藥組D7的P水平顯著低于D3、D5(P<0.05)，聯合用藥組D5的P水平顯著高于D3(P<0.05)，米非司酮組D5的P水平均高于D3、D7，但差異無統計學意義(P>0.05)，來曲唑組D7的P水平高于D3和D5，但差異無統計學意義(P>0.05)；3組間比較各組間P水平均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

組 別例數E2(pmol/L)D3D5D7聯合用藥組50456.14±201.34*&692.24±408.43*618.06±458.13*米非司酮組5010 751.41±5 891.38&14 936.57±7 355.0811 107.43±8 967.53來曲唑組 50434.78±329.79*$561.95±412.83*1 214.04±180.56&組 別例數P (nmol/L)D3D5D7聯合用藥組50440.76±162.18&$544.60±230.41312.17±24 2.27&米非司酮組50389.56±167.23468.75±243.42283.64±211.79來曲唑組 50413.21±156.41528.72±263.89574.49±206.89

注：與米非司酮組相比，*P<0.05；在組內與D5相比，&P<0.05；在組內與D7相比，＄P<0.05

比較各組間白細胞計數升高(WBC>15×109/L)、血細胞比容升高(HCT>41%)、肝酶升高(ALT>80 U/L)比例、卵巢最大直徑、胸/腹腔穿刺率及住院天數均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

組 別例數WBC>15×109/LHCT>41ALT>80 U/L卵巢最大直徑(cm)胸腹腔穿刺住院天數聯合用藥組500(0)5(10.0)4(8.0)8.32±1.261(2.0)5.93±1.81米非司酮組503(6.0)8(16.0)7(14.0)9.10±1.303(6.0)6.34±2.04來曲唑組 500(0)6(12.0)6(12.0)8.91±1.450(0)6.14±1.67

討 論

本研究發現，聯合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑比單用米非司酮更能顯著降低早發型中重度OHSS發生率和縮短黃體期(P<0.05)，聯合用藥組與來曲唑組相比，中重度OHSS發生率降低(P>0.05)、黃體期更短(P<0.05)，這提示對于取卵后高危OHSS患者，聯合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑可能更有益于促進黃體溶解、降低中重度OHSS的發生率。

OHSS的發生主要與VEGF增加血管通透性有關，而VEGF與黃體功能和結構密切相關。VEGF可特異性調節血管新生，其表達水平與黃體周期性血管變化一致，黃體的形成伴隨著大量新生血管形成，其對維持其結構和內分泌功能至關重要[10]；黃體逐漸退化時則伴隨著黃體毛細血管床退化及VEGF mRNA水平的降低[11]。因此，有效縮短黃體功能、減低VEGF水平可能有益于減輕早發型OHSS患者胸悶、腹漲等血管滲透性癥狀，進而加速OHSS的緩解。

孕酮水平是反映黃體功能的一項重要指標。本研究比較了各組孕激素的變化，結果顯示聯合用藥組和米非司酮組D7的P水平低于來曲唑組(P>0.05)。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，研究發現米非司酮可通過調節誘導細胞凋亡的Caspase-3蛋白表達而誘導人和大鼠的卵巢顆粒細胞凋亡[12-13]和促進大鼠黃體溶解[14]、縮小OHSS大鼠的卵巢體積及減輕OHSS癥狀[15]。臨床研究證實米非司酮可降低P及VEGF水平并加速黃體萎縮[7，16]，從而有助于降低OHSS發生率、緩解OHSS癥狀[7，16]。

比較各組間E2水平，結果顯示聯合用藥組和來曲唑組D3、D5、D7的E2水平顯著低于米非司酮組。來曲唑作為一種芳香化酶抑制劑，可以阻斷90%以上雄激素轉化為雌激素[17]。目前，較多的臨床研究也證實來曲唑顯著降低黃體期E2水平和中、重度OHSS的發生率[8，18-19]機制，可能與來曲唑溶黃體作用[8]或降低VEGF水平有關[18]，研究發現來曲唑增至7.5 mg/d 時，OHSS發生率最低[20]。

本研究結果顯示，聯合用藥組取卵后的黃體期均顯著短于來曲唑及米非司酮組(P<0.05)，且E2水平明顯低于米非司酮組(P<0.05)，D7的P水平顯著低于本組D3、D5(P<0.05)及來曲唑組D7(P>0.05)。聯合用藥組中，除米非司酮和來曲唑作用之外，聯合使用了GnRH-ant。GnRH-ant可抑制垂體激素分泌使卵巢顆粒細胞喪失垂體激素的支持、降低雌孕激素進而促進功能性黃體溶解，且呈劑量依賴性[6]。研究顯示GnRH-ant可使靈長類動物黃體功能缺陷[21]、降低人體外培養顆粒細胞的生存能力[22]，降低重度OHSS患者血清VEGF水平[23]。Wang等[24]的研究表明取卵后連用5 d后GnRH-ant并不能顯著降低中、重度OHSS發生率，這可能非隨機分組有關。而多數研究顯示取卵后黃體期單用GnRH-ant或聯用LE均降低早發型中重度OHSS發生率[25-26]、緩解中重度OHSS患者的癥狀[23，27-29]，這些與本研究結果相似。

本研究的不足之處：部分輕、中度OHSS患者由于癥狀明顯緩解，D7未來院復診，因此D7的性激素樣本量較小；聯合用藥較單一用藥價格高，但其可能存在總體成本效益而待進一步研究證實；未設常規處理對照組及該病具有一定自限制性，無法排除各用藥組的療效中不同程度自愈因素的混雜；未來尚需擴大總體樣本和盡量排除混雜因素以進一步論證研究結果。

綜上所述，對OHSS高危患者，黃體期早期聯合使用GnRH-ant、米非司酮和來曲唑較單用米非司酮及來曲唑能更加有效降低早發型中重度OHSS的發生率及縮短黃體期天數，促進病情恢復。推測其機理可能與三種藥物協同作用降低雌孕激素水平，加速黃體溶解有關。