英國全科醫生制度對我國基層醫療建設的啟示

馬俊

摘要：為積極構建分工合理的新型醫療衛生服務體系，推進分級診療制度的形成和發展，基層醫療建設成為醫療改革領域的熱點話題。以全科醫生為主干的英國社區基礎醫療體系是世界上最好的醫療體系之一。文章通過分析英國全科醫生制度的現狀及其成功的管理經驗、具體實踐，為我國基層醫療服務建設提供啟示和借鑒。

關鍵詞：英國;全科醫生;基層醫療建設

一、英國全科醫生制度的基本情況

英國國民健康服務系統（NHS）是世界上最大的公立資金所支持的醫療服務系統，政府基于預算對所屬醫療機構實行高度計劃性的管理。作為衛生部直屬的獨立機構，NHS每年負責10%左右的財政預算資金的分配，并為6700多萬公民提供醫療衛生保健服務。英國95%的基礎醫療服務由全科醫生提供，80%左右的英國國民在社區的全科醫生診所即可得到診治，而專科醫師和醫院只接受經全科醫生轉診的病人，這種嚴格的雙向轉診制度每年耗費的醫療經費不超過8%。2018年6月，英國全科醫生人數達4萬余人，其中全職的全科醫生人數在3萬以上，占所有醫生比例40%左右。他們是自由執業者，自辦或合伙開辦診所，自主經營，自負盈虧，各全科診所之間遵循優勝劣汰的市場競爭規則。居民與全科醫生之間有著良好的信任基礎，醫生對簽約居民的健康狀況基本上都能做到了如指掌，居民也不會對社區診所的醫療服務質量有所顧慮。

（一）英國全科醫生群體的崛起

全科醫生是由近代英國藥劑師發展而來。當時英國醫生被分為三個等級，藥劑師是當時地位最低微，人數最多的一個等級。他們只負責制藥配藥，并不允許參與醫療診治，可以看成是藥品零售商。內科醫生地位最高，但人數稀少，且主要為貴族富人服務，因此難以滿足醫療服務市場需求，尤其是窮苦人民的醫療需求。于是藥劑師申請建立藥劑師協會，建立診療室并專注于醫療服務。他們不挑剔病人身份，為有需要的患者開處方，成為大多數普通民眾唯一可以依靠的醫生。隨著英國一場瘟疫的爆發，藥劑師行醫現象日益普遍。因其有效地整合了醫療診治與配藥售藥，藥劑師開始被稱作外科醫生-藥劑師群體或全科醫生。

到19世紀初，全科醫生已經承擔起廣大平民的基礎性醫療保健工作，成為英國醫療服務市場的主導力量。而地位最高的內科醫生逐漸轉型為醫療機構中的顧問醫生，以較高的專業醫療技術水平承擔那些罕見、高難度以及危險疾病的會診工作。為了打破等級秩序，重塑醫療秩序，全科醫生群體先后組織了多次改革，從此，英國開始承認全科醫生的社會地位并逐漸進入以全科醫生為主導的醫療服務模式中。出身社會底層的全科醫生，他們沒有專為社會上層人士服務的優勢心理，反而立足基層，重視家庭診療和貧民救治，這種具備平民化特征的行醫理念得到了很好的繼承，全科醫生制度至今成為英國醫療服務中的一大特色。

（二）全科醫生自身能力建設

1952年，英國成立了一個獨立的學術團體——英國皇家全科醫師學會，專門負責開展全科醫生規范化管理，全科醫生培養課程體系與考核標準均由英國皇家全科醫師學會制定。英國全科醫生培訓包括5年的本科教育（英國普通專業大學本科一般只有3年時間），2年的基礎培訓和3年的全科專業培訓。英國每所醫學院每年招收100人左右，且按需求訂單培養。畢業后進入基礎培訓階段，學生不分專業，于2年內輪轉于不同科室之間（約60個科室可供選擇，其中包括全科醫學專業），為后續的專業選擇做好準備。大約只有50%左右的醫學生能進入全科醫學專科培訓。專業培訓期間，每個環節都有明確的要求和嚴格的考核辦法，考核包括應用知識考試、臨床技能測試、工作實地評估三項，最終考核通過率在75%左右（2014年），沒有通過的學生將從頭學起，且每項測試價格高昂。考核合格后，經英國皇家全科醫師會員注冊，便可獲得執業資格。全科醫生培訓期間，NHS有專門的預算用于對培訓單位和培訓人員的補助，保障在陪醫生的合理收入，正式開始執業后，全科醫師將獲得更為可觀的收入。

（三）良好的醫患關系

醫生由于擁有信息優勢容易發生道德風險現象，但是在英國，全科醫生與患者之間是一種長期的重復博弈關系，這反而促成了更有效的契約關系。站在醫生的角度，他們要簽約更多的居民，預防患病、減少轉診次數，建立自己的聲譽基礎，從而賺取更多的報酬。從居民角度來看，個人電子健康檔案由全科診所管理，檔案的建立、保管和更新都由全科醫生全權負責。因此全科醫生熟知每個患者的社會背景、生活習慣、既往病史和價值偏好，能為他們提供最便利、最精準的醫療服務。此外，英國提倡預防醫學，除了治療疾病，全科醫生還負責引導患者培養健康的生活方式，例如就合理膳食、運動和吸煙等問題提供合理建議。因此，絕大多數英國居民信任、滿意他們的全科醫生，據調查，54%的病人非常滿意，只有4%的患者不太滿意。

二、英國全科醫生管理

在英國全民免費的醫療衛生制度中，基層醫療衛生資源的調控完全基于政府計劃，導致許多問題的產生，于是從20世紀90年代開始，基層醫療衛生機構的管理機制歷經了一系列變革。

（一）引入內部市場

20世紀80年代以前，英國公立醫院由NHS統一、垂直管理。公立醫院普遍效率低下，醫務人員積極性也不高。面對NHS預算的快速增長，1987年，撒切爾政府開始進行NHS改革：設立內部市場。公立醫院成為獨立法人，地方衛生部門和定點家庭醫生診所從NHS中央委員會獲得預算資金，委托其代表民眾向醫院購買醫療服務。如此便形成了醫院作為供方、地方衛生部門和全科診所作為支付方的醫療服務交易市場，市場機制有效提高了資金使用效率，也大大改善了醫療服務質量。

（二）實行有效的激勵約束機制

英國初級醫療服務的提供是典型的以私利為主導。政府賦予全科醫師足夠的自主權，最大程度遵循多勞多得的薪酬激勵原則。為了監督全科醫生“該轉不轉”的利益傾向，政府規定居民每隔一年就可以重新選擇自己的家庭醫生，對于不滿意的全科醫生可將其“淘汰出局”。全科醫生為了創造更多的預算結余，反而大大節省了醫療成本，同時患者也可保證醫療服務保持在一個合理的質量水平之上。2017年，英國全科醫生年平均收入為11.6萬英鎊，與專科醫生收入水平相當甚至超過專科醫生，這也成為全科醫生職業的一大優勢，為英國全科醫生隊伍提供了相當充足的人才儲備。

（三）賦予醫療控費的權利

英國的醫療制度整體向基層衛生傾斜。20世紀初政府頒布《保險法案》，規定全科醫生有從國家得到基本收入的基本權利。由此，全科醫生與專科醫生逐漸達成職業共識，不再互相爭搶病人，嚴格遵從“雙向轉診”機制。在后來的醫療改革中，政府賦予全科醫生更大的權力——醫療保健經費控制權，全科醫生有權決定患者是否需要轉診服務，有權否定專科醫生的治療方案，若沒有全科醫生開出的轉診信，病人和醫院都無法享受國家醫療保險。基于全科醫生自身利益導向和不輕易轉診的特點，英國每年社區衛生保健系統僅消耗8%的醫療經費就能滿足英國居民90%的就醫需求。據了解，英國以占GDP8%的衛生總費用的效力與占美國GDP17.5%的衛生費用相當。

三、對我國當前基層醫療建設的啟示

黨的十九大做出中國特色社會主義進入新時代的重大判斷，中國醫療衛生體制改革既面臨新機遇，也面臨新挑戰。分級診療制度作為醫療衛生體制改革的切入點，能夠有效實現疾病防治關口前移、就醫流程科學有序。通過分析英國分級診療和全科醫生制度的基本經驗，筆者深刻感到，基層醫療建設是緩解“看病難、看病貴”根本途徑，其緊密聯系民生，責任十分重大。

（一）全科醫生是經濟社會發展的客觀需求

世界衛生組織曾斷言：“任何國家的醫療衛生系統若不是以接受過良好訓練的全科醫生為基礎，注定要付出高昂的代價。”英國全科醫生擁有強大的群眾基礎，受到社會與患者家庭的廣泛認可和尊重，為家庭醫生的實施提供了充分的人員保障。我國基層醫療人才缺失，服務質量水平低下，而3%的大型綜合醫院承擔著將近40%的診療服務。在醫療服務體系的第一道關口，患者需要合適的守門人來為自己指點迷津，才不至于在醫療信息極度不對稱的情況下浪費高昂的試錯成本。另外，為了有效解決基本醫療衛生服務和基本公共服務的公平性和可及性，它的提供主體只能是基層醫療衛生機構。

近幾年，我國各基層醫療衛生機構正在不遺余力地推行家庭醫生簽約服務，引導居民基層就醫。“簽而不約”、“約而不履”現象反映了居民對家庭醫生制度還存在一定的顧慮，政策實施也缺乏一定的現實基礎。為了鼓勵居民和家庭醫生之間建立基本的信任，我國全科醫生臨床技能、溝通能力及連續性服務水平等綜合服務水平還有待提高。因此，應當加強全科醫學人才引進以及現有全科醫生專業技能培訓，同時社區在家庭醫生制度方面應加大宣傳力度，不斷提高簽約居民的獲得感和滿意度，保證簽約服務的數量和質量。

（二）政府對基層醫療服務的定位要精準

英國全科醫生首診制從確立以來就從未改變，且全科醫生與專科醫生之間分工明確，各司其職，居民嚴格遵循“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的有序醫療。我國醫療資源整體呈現“倒三角”的結構，基層醫療機構人財物嚴重缺乏，大型醫院也面臨“看病難、看病貴”的問題。只有改變全科醫生與專科醫生之間的競爭關系，明確基層醫療的主導地位，醫院才能找到患者分流的出口。

在我國醫聯體建設中，試圖通過專家下沉、補充常用藥品、開放檢查及檢驗便捷通道、開放急危重病人轉院綠色通道等方式提升基層醫療單位服務水平，引導群眾在基層就醫。就實施效果來看，醫聯體并未從根本上解決群眾無序就醫造成的“看病難”的問題，醫聯體的建立初衷也逐漸偏離原軌道：幾乎所有醫聯體都由三級醫療機構在主導，反而讓優質資源往上走，基層還是一如既往的薄弱。因此，政府仍需加強監督和管理工作，有效避免“聯而不通”現象，確保以初級衛生保健為核心的功能定位和歸位。

（三）信息技術促進基層醫療服務能力

英國政府將醫療衛生信息化作為醫療體制改革中的重要發展對象，并致力于為每位公民建立從出生到死亡的電子健康檔案（EHR）并實現全國統一。患者的醫療記錄可在全科診所、醫院或社區進行區域共享，全科診所將患者健康信息上傳至Spine，國家中心數據庫便可處于實時更新狀態，從而實現信息的全國共享。我國 “十三五”重點規劃中，也將信息化手段和互聯網技術作為提高基層醫療服務機構服務效率和服務水平的重要抓手，并通過區域醫療衛生管理的信息化途徑，實現優質醫療資源的縱向流動。

我國基層醫療衛生信息化建設試點工作目前是依托云技術和平臺技術實現市縣鄉三級區域會診系統的互聯互通。全國市、縣級居民電子健康檔案數據庫的建設率已達到60%，但僅有119個市和365個縣實現居民電子健康檔案在區域內的共享交換，大量已建立的電子健康檔案由于種種原因無法實現動態更新，成為“死檔”。因此，各級衛生行政部門要肩負起宏觀調控、統籌主導的重任，鼓勵軟件供應商積極參與技術開發和提供支持，提高健康信息數據的標準化和可互用性。另外，基層醫療服務工作者要做好對居民的宣傳教育工作，引導居民積極參與電子健康檔案的建設當中。爭取早日實現初級醫療、健康信息交互完全無紙化、數字化和互操作。

參考文獻：

[1]楊志平，劉運芳，樊代明.試論新型全科醫生的激勵機制[J].中國衛生質量管理，2017（01）.

[2]侯建林，柯楊，王維民.我國全科醫生制度面臨的困難和發展建議[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2011（12）.

[3]王廣坤.19世紀英國全科醫生群體的崛起及影響[J].世界歷史，2016（04）.

[4]琚文勝，徐健.英國電子健康檔案建設與啟示[J].醫學信息學雜志，2018（07）.

[5]盧言瑤，黃佳苑，馬海燕.電子健康檔案建設利益相關者影響指數研究[J].中國衛生信息管理雜志，2017（04）.

[6]劉姍姍，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鴻，黃蛟靈，方帥，趙德余，張宜民.簽約居民對家庭醫生簽約服務的認知與利用研究[J].中國全科醫學，2018（04）.

[7]許培海.我國區域衛生信息平臺建設現狀及趨勢研究[J].中國數字醫學，2016（05）.

（作者單位：上海工程技術大學）