抑郁癥的中西醫藥物治療進展

羅珺鈺　劉芳　羅耀輝　羅恒會　鄧琴

摘要：抑郁癥是精神系統疾病中較常見的一種疾病，其發病率正呈現逐年上升趨勢，而目前抗抑郁藥物能顯著改善抑郁癥狀，是目前臨床上治療抑郁癥的最主要方式。筆者系統地闡述了抑郁癥的中西醫藥物治療研究進展，為抑郁癥的進一步研究提供參考。

關鍵詞：抑郁癥;中西醫藥物治療;進展

中圖分類號R749.7+3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0084-04

抑郁癥又稱抑郁障礙，是一種以情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失三個核心情緒癥狀為主要臨床表現的情感障礙性疾病，患者多伴有不同程度的焦慮、自罪自責等心理癥狀和睡眠障礙、食欲紊亂、社交恐懼、等軀體癥狀群，嚴重者有較高的自殺性傾向。調查顯示，抑郁癥的現患病率已超過心腦血管病和腫瘤，躍居發達國家的第一位，且其發病率正呈現逐年上升趨勢[1]。筆者綜述了抑郁癥的中西藥物治療研究進展。

1 抑郁藥物治療

藥物治療是抑郁癥最主要的治療方法，抗抑郁藥物是經過提升或調節中樞單胺遞質及受體功能，從根本上改善抑郁癥患者的抑郁和焦慮，緩解并逐步消除患者的抑郁癥狀。現階段的藥理研究，依據化學分子式及作用原理不同，主要分為五大類：[2]三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）、非典型抗抑郁藥和其他抗抑郁藥。其中，其他抗抑郁藥物包括中藥抗抑郁藥物。近年來，由于中醫事業的蓬勃發展，中藥的治療效果也獲得人們的普遍認可。

1.1 三環類抗抑郁藥（TCA） 三環類抗抑郁藥為廣譜抗抑郁藥，分為阿米替林、去甲替林、多塞平、普羅替林、氯米帕明、丙咪嗪等。其中，丙米嗪是最早發現的具有抗抑郁作用的化合物。TCA 通過抑制神經元對釋放于突觸間隙的去甲腎上腺素（NA）和 5-羥色胺（5-HT）的再攝取，提高突觸間隙單胺氧化酶含量，進而改善和緩解抑郁癥[3]。

1.2 單胺氧化酶抑制劑（MAOI）

1.2.1 不可逆性 MAOI 傳統的不可逆性 MAOI 包括苯乙肼、反苯環丙胺和異卡波肼，均非選擇性阻斷單胺氧化酶 A 和 B，抗抑郁效果與三環類藥物相似[4]。目前一般不作為首選抗抑郁藥物。

1.2.2 可逆性 MAOI 現臨床較多使用的是以嗎氯貝胺為代表的新一代單胺氧化酶A抑制劑，具有可逆性和高選擇性，可以使腦內 NE、多巴胺和 5-HT 水平得到提高[5]。嗎氯貝胺不受食物酪胺影響、抑酶作用快，停藥后酶活性恢復快，廣泛應用于各型抑郁癥，也可用于對三環類藥物無效的患者。

1.3 選擇性 5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI） 目前，SSRI 在抑郁癥中應用范圍較廣、應用率較高。臨床上常用的 SSRI 分為六種：氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。這類藥物可選擇性抑制突觸前膜，并對突觸間隙產生攝取作用，合成并提高 5-HT 濃度，強化神經沖動傳導，達到抗抑郁的目的。研究表明[6]，SSRI 對去甲腎上腺素（NE）影響很小，對多巴胺（DA）無特異性反應，有安全性高、起效快、治療效果明顯、用量少、生物利用率高、不良反應較少的優點。有研究表明[7]，帕羅西汀和氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用，但耐受性較好，適用于有體位性低血壓和心臟疾病的患者。研究表明[8]，西酞普蘭對受體親和力最低，但其不良反應相對較輕。臨床研究統計，其中舍曲林、氟西汀臨床應用率較高。

1.3.1 舍曲林 鹽酸舍曲林片，可應用于男抑郁癥患者及除妊娠期的女抑郁癥患者，治療包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥和腦卒中后伴神經功能缺損等后遺癥。療效滿意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發和再發。研究表明[9]，舍曲林可引起惡心、頭痛、眩暈等不良反應，但均較輕微。

1.3.2 氟西汀（Fluoxetine） 氟西汀最初在美國應用于臨床，屬于 SSRI 早期應用藥物，可選擇性地抑制5-HT 轉運體，阻斷突觸前膜對 5-HT 的再攝取，延長和增加 5-HT 的作用，達到抗抑郁作用。研究表明[10]，氟西汀可改善患者認知障礙，緩解抑郁癥狀，減輕焦慮癥狀，改善腦卒中患者出現的恐懼、抑郁。對腎上腺素能、組胺能、膽堿能受體的親和力低，作用較弱，不會對其他神經受體產生影響，副作用小，可用于抑郁癥的老年患者。研究表明[11]，氟西汀在治療期間可產生惡心、嘔吐等胃腸道反應及眩暈、頭痛等不良反應，但程度較輕微。

1.4 去甲腎上腺素（NA）及 5-HT 重復攝取藥物（SNRI） SNRI 的作用機制為既抑制 5-HT 的再攝取又抑制 NE 的再攝取，具有雙重作用，提高二者在突觸間隙內的濃度，進而對抑郁癥進行治療。研究表明[12]，SNRI無法抑制單胺酶，對腎上腺素α1、膽堿能及組胺受體幾乎無親和力，所以 SNRI具有選擇性作用。代表藥物為度洛西汀和文拉法辛。研究表明[13]，該類藥物在特定應用劑量內，可不斷提升治療效果，但若超過最高限，會對多巴胺攝取產生抑制作用，可出現較多不良反應。

1.4.1 度洛西汀 度洛西汀是神經元 5-HT 與 NE 再攝取的強抑制劑，可增加 NA 及 5-HT 在人體脊髓及大腦組織內的濃度，對多巴胺再攝取的抑制作用相對較弱，不抑制單胺氧化酶[14]。優點有起效快、不良反應少，但會加重抑郁癥狀，提高自殺傾向、升高血壓的風險，因此，不適用于心肌梗死或冠心病等患者應盡可能避免使用。

1.4.2 文拉法辛（Venlafaxine） 文拉法辛能有效低拮抗 5-HT 和 NA 的再攝取，對 DA 的再攝取也有一定的作用。具有口服吸收效果良好，鎮靜作用較弱，起效較快的特點，但不良癥見出汗、全身疲乏、肢體震顫、惡心及焦慮癥狀等。臨床實踐表明[15]，文法拉辛的不良反應與使用劑量無關，但抗抑郁癥治療能力弱于度洛西汀。

1.5 5-HT 受體拮抗劑及 5-HT 再攝取抑制劑（SARI） SARI 是一種對 5-HT 有增強作用的抗抑郁藥物，代表藥物是曲唑酮以及曲唑酮的代謝產物尼法唑酮。臨床研究發現[16]，SARI 也可用于抑郁癥的后期維持治療及老年期抑郁癥。它的作用機理是：通過對 5-HT2 受體拮抗作用和對 5-HT再攝取的抑制作用，最終促進 5-HT1A 受體調控的神經遞質傳遞。它的療效與 TCA及 SSRI 相當，在改善抑郁癥核心癥狀方面的作用與丙咪嗪相當。研究發現[17]，尼法唑酮不僅對單相抑郁有效，對雙相抑郁也有一定的改善。

1.6 去甲腎上腺素與多巴胺重復攝取抑制劑（NDRI） NDRI 是近年來應用于臨床的抗抑郁癥藥物，其代表藥物為安非他酮，臨床效果較好，且安全性高。但需要注意的是，該藥物治療抑郁癥偶見躁狂癥發生，但是睡眠障礙、頭部疼痛、口干、惡心嘔吐、病人體重增加及性功能障礙等不良反應發生風險高，建議不在睡前用藥。研究發現[18]，安非他酮有一定的多巴胺樣活性，其抗抑郁療效與 TCA 相當，對于抑郁癥雙相障礙型的治療效果優勢更明顯。

1.7 特異性 5-HT 能和 NE 能抑制劑（NaSSA） NaSSA 的代表藥物是米氮平，優點是抗抑郁效果較強、起效較快、鎮靜作用強、有較好的耐受性、幾乎無抗膽堿能作用及對心血管系統無影響[19]。其藥理機制是通過阻斷中樞突觸前去甲腎上腺素能神經元腎上腺素α2 自身受體及異質受體，促進腎上腺素和 5-HT 從突觸前膜的釋放過程，增強 NE，5-HT 傳遞及特異阻斷中樞 5-HT2，5-HT3 受體，從而達到抗抑郁的效果。研究表明[20]，米氮平的二種旋光對映體都具有抗抑郁活性，左旋體阻斷α2 和 5-HT2 受體，右旋體阻斷5-HT3 受體。米氮平的抗組織胺受體（H1）特性起著鎮靜作用。

1.8 褪黑素類藥 2009 年褪黑素類藥在歐洲上市，開始用于治療抑郁癥[21]。褪黑素可以改善睡眠，能縮短睡前覺醒時間和入睡時間，改善睡眠質量，睡眠中覺醒次數明顯減少，淺睡階段短，深睡階段延長，次日早晨喚醒閾值下降，有較強的調整時差功能。因為其對晝夜節律的調節作用，與抑郁癥的病理生理過程有一定聯系。研究表明[22]，褪黑素類藥阿戈美拉丁是一種有效的褪黑素激動劑，其藥理機制是對 5-HT2c 有拮抗作用。臨床試驗顯示，用阿戈美拉丁治療重癥抑郁病人療效優于安慰劑。

1.9 其他抗抑郁藥

1.9.1 噻奈普汀 多項臨床研究表明[23]，噻奈普汀具有明確的抗抑郁作用，其獨特的藥理作用為增加突觸前 5-HT 的再攝取和貯存，使突觸間隙 5-HT 濃度減少，并能提高 5-HT 神經元傳遞的效應。研究發現[24]，噻奈普汀與三環類抗抑郁藥和 SSRI 的氟西汀類似，但其安全性與耐受性明顯優于三環類抗抑郁藥。另外，臨床試驗表明[25]，噻奈普汀有抗焦慮作用。因為藥物副作用，老年人和腎功能不全者的每日用量因相應減少。

1.9.2 黛力新 黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的合劑。氟哌噻噸是一種神經阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，它作用于突觸前膜 DA 自身調節受體，使突觸間隙 DA 含量增加，生物半衰期約為 35 h[26]。美利曲辛則能抑制突觸前膜對NE 和 5-HT 的再攝取，生物半衰期約為 19 小時，使突觸間隙二者含量增加[27]。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮特性。

1.9.3 羅利普蘭（loripram） 羅利普蘭對抑郁癥的治療有效，它是根據人體神經細胞內的兩種信號放大系統的失衡形成了抑郁癥的理論而研制出的一種新型抗抑郁藥[28]。其藥理機制是羅利普蘭該藥既能增加 NE 的合成和釋放，又能抑制環磷腺苷的分解，對 5-HT、去甲腎上腺素或多巴胺的回收沒有抑制作用，對乙酰膽堿（ACH）或單胺氧化酶也沒有影響。

1.9.4 腺苷蛋氨酸（Ademetionine） 腺苷蛋氨酸是一種內源性甲基供體，能有助于防止肝內膽汁郁積，適用于高齡抑郁癥患者。研究證明[29]，腺苷蛋氨酸能夠增加腦內 CA、吲哚胺及組胺等神經遞質的合成。

2 中藥治療抑郁癥

2.1 逍遙散 逍遙散屬于疏肝解郁類中藥，用于治療為肝郁血虛，脾失健運之證的抑郁癥。中醫認為，肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，在五行中屬木，在情志方面主怒。若七情郁結，肝失條達，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養，皆可使肝氣橫逆，脅痛，寒熱，頭痛，目眩等證隨之而起。此類癥狀與西醫的抑郁癥的臨床癥狀有較強的聯系。本方[30]含有柴胡，有疏肝解郁，使肝氣得以調達之功，為君藥;當歸甘辛苦溫，養血和血;白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。白術、茯苓健脾去濕，使運化有權，氣血有源，炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥。薄荷有疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱之用;燒生姜溫胃和中，為使藥。使用加減逍遙散，可以補肝柔肝，氣血兼顧，肝脾并治。

2.2 血府逐瘀湯 本方屬于活血化瘀類中藥，主治癥狀為瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致的抑郁癥。即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證。中醫認為，肝郁氣滯，瘀血內阻是抑郁癥發病的基本病因。因此確立治則為活血化瘀，兼以行氣止痛。方中[31]以桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行。生地、當歸養血益陰，清熱活血;桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣;柴胡疏肝解郁，升達清陽;桔梗載藥上行，甘草調和諸藥合理加減運用后，從而達到活血化瘀，疏通肝氣，行氣止痛的良好療效。

2.3 天王補心丹 本方屬于養陰安神類中藥，可治療由憂思太過，心腎兩虧，陰虛血少，虛火內擾所致的抑郁類疾病[32]。中醫認為，心為君主之官，在五行中屬火，在情志方面屬喜，主神明。抑郁癥在中醫看來，為心失所養，陰虧血少，最終導致神志不安。因此可以用生地黃養心血，滋腎陰。以天冬、麥冬滋陰清熱，酸棗仁、柏子仁養心安神，當歸補血潤燥，養心安神，茯苓、遠志養心安神;人參補氣以生血，五味子之酸以斂心氣，安心神;丹參清心活血，朱砂鎮心安神，桔梗載藥上行，使藥力緩留于上部心經。臨床上[33]，天王補心丹合理加減運用后可達養心血，安心神之功，以此緩解抑郁癥。

2.4 半夏厚樸湯 半夏厚樸湯為健脾化痰類中藥，治療因痰氣郁結于咽喉所致的抑郁癥效果佳。本證病位在脾，中醫認為，脾在五行中屬土，在情志方面主思，因脾性喜燥惡濕，若情志不遂，肝氣郁結，肺胃失于宣降，脾失健運，津液不布，聚而為痰，痰氣相搏，結于咽喉。氣不行則郁不解，痰不化則結難散，故確立治則為行氣散結、化痰降逆。以半夏辛溫入肺胃，化痰散結，降逆和胃;厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結降逆;茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰;生姜辛溫散結，和胃止嘔;蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結之氣。本方合理加減運用后可以使郁氣舒暢，痰濕得化[34]。

2.5 開心散 開心散是古代中醫治療情志不疏的常用方，出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》卷第十四小腸腑，具有安神、補氣、利濕化濁之功效，主治好忘。現代中醫臨床研究表明[35]，此方加減運用可以用于治療焦慮，健忘，抑郁等精神類疾病。方中以茯苓利水滲濕，健脾;人參大補元氣，補脾益肺;遠志安神益智;石菖蒲開竅豁痰，醒神益智。

2.6 補腎解郁散 臨床研究表明，加減補腎解郁散對于女性更年期抑郁癥的治療有顯著療效。中醫認為，女性進入更年期后，腎氣漸虧，天癸將竭，沖任失調，憂思郁結而引發抑郁癥。[36]補腎解郁湯，以補腎養肝，疏肝解郁為治則來治療更年期抑郁癥。方中基本組成藥物為補骨脂、鹿角霜、生龍骨、生牡蠣、鉤藤、夏枯草、百合、生白芍、首烏藤、炒酸棗仁、柴胡、茯苓、生地黃、香附、玫瑰花、川芎、知母、佛手、桂枝和甘草。

3 結語

綜上所述，臨床在藥物治療抑郁癥方面積累了豐富的經驗，不同發病機制的假說對抑郁癥的治療提供了不同的方案，在臨床治療抑郁癥時，應該先分析有關致病因素及依癥狀確定其發病機制，并根據藥理學作用選擇一種或幾種恰當的抗抑郁藥。中藥治療抑郁癥也取得了很大進展，且中醫藥治療抑郁癥相具有效果顯著，毒副作用小，不易復發等特點。在這種情況下，中藥聯合西藥治療抑郁癥的研究極有必要。

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（收稿日期：2019-01-25）