腹腔鏡膽囊次全切除術治療復雜性膽囊疾病的效果探討

李鋼 高洪強 宋斌 翁黎明 巴雅爾 馬靚

（上海市奉賢區奉城醫院普外科 上海 201411）

目前對于復雜性膽囊疾病，臨床上主要采用腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術兩種手術方式[1]。本文對兩種手術方式進行對比，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年6月我院普外科收治入院的84例復雜性膽囊疾病患者，按手術方式不同分為對照組（42例）與觀察組（42例）。對照組采用腹腔鏡逆行切除術，觀察組采用腹腔鏡次全切除術。兩組一般資料（性別、年齡、病程）無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）中青年患者；（2）膽囊壁厚度＜5mm；（3）臨床表現均為寒戰、發熱、惡心、嘔吐等等；（4）術前CT及彩超檢查確診。排除標準：手術禁忌證；患者術前檢查不規范；心、腎、肝功能障礙；有出血性疾病或凝血功能障礙等；患者有手術禁忌證。所有患者告知到位，并自愿簽署書面知情同意書。

1.3 手術方法

對照組：采用腹腔鏡下逆行膽囊切除手術方法，手術過程具體如下：引導患者取仰臥位、頭高腳低位，右側身體抬高。行常規麻醉與插管處理，自患者膽囊底部進入，將其膽囊漿膜分離并游離至囊頸部，接著依次進行分離、結扎以及分離切斷動脈，充分暴露整個膽囊。取距膽總管約0.5cm的膽囊開口處實施雙線結扎管，取兩線間將膽囊管切斷，并切斷移除膽囊。

觀察組：采用次全膽囊切除手術方法，手術過程具體如下：采用與對照組相同的體位與麻醉方式。采用4孔法施術，取其劍突下、臍下緣、臍水平線、腋前線以及右肋緣下四處各建立1個操作孔，并置入腹腔鏡。手術過程中保留膽囊后壁黏膜，僅需切除膽囊前壁，電凝燒灼膽囊黏膜；游離、套扎、切斷近壺腹部膽囊管；三角區解剖結構粘連無法分清者，在黏膜面將膽囊管內口縫合；膽囊頸部嵌頓結石者先行取石；完成后生理鹽水沖洗術野，止血，常規放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

兩組患者的手術指標，包括手術時間、術中補液量、術中出血量；術后康復情況（包括術后引流時間、腹腔引流量、胃腸功能恢復時間、進食時間、下床時間以及住院時間）；以及術后并發癥（包括切口感染、膽瘺及出血等）的發生情況。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS13.0對所有計量和計數資料進行數據分析，計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者的手術時間顯著縮短；并且術中補液量和術中出血量也較少，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中補液量（ml）觀察組 42 85.22±18.48 77.68±21.36 823.32±140.55對照組 42 109.24±15.27 98.15±19.24 961.22±152.39 t - 6.49 4.61 4.31 P -＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后僅有1例出現切口感染，并發癥發生率為2.38%；而對照組發生率為7.14%，各有1例出現切口感染，膽瘺和出血(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術后康復情況比較

兩組在腹腔引流量（ml/d）和術后引流時間（d）方面沒有差異，治療組在胃腸功能恢復時間、進食時間、下床活動時間以及住院時間方面優于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后康復情況比較 （）

表3 兩組患者術后康復情況比較 （）

住院時間(d)觀察組42 1.2±0.4 110.57±27.50 2.87±0.66 5.1±0.9 5.8±0.4 3.8±0.8對照組42 2.8±0.2 114.47±28.86 3.11±0.62 18.2±1.1 7.9±0.8 6.1±1.1 t - 23.19 0.63 1.72 59.73 15.22 10.96 P -＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別 n胃腸功能恢復時間(d)腹腔引流量（ml/d）術后引流時間（d）進食時間(h)下床活動時間（h）

3.討論

有關復雜性膽囊疾病的定義，目前醫學界尚未達成一致。有人提出，由于各種病變原因導致手術風險與難度增加的膽囊可稱為復雜膽囊[2]。臨床上常見的復雜膽囊主要有以下幾種情況：膽囊多發結石，膽囊急性炎癥以及膽囊壁增厚等等[3]。這些情況會大幅度提高手術難度，并常常會引起一些手術并發癥，如出血、膽管損傷等，從而不利于患者的康復[4]。目前對于復雜性膽囊疾病，臨床上主要采用腹腔鏡下逆行和次全膽囊切除術兩種手術方式。但是，這兩種方法孰優孰劣仍存在爭議[5，6]。

本文結果顯示，對照組以膽囊底端為起點，逆向向膽囊頸端推進，然后對膽囊進行手術分離，從而可以有效防止膽總管損傷。但是，對于瘢痕膽囊患者，如果出現膽囊壁粘連，那么在分離過程中可能會耗時過長。同時，還有可能會出現膽總管結石并發癥[7]。相比之下，觀察組手術方法的優點在于無需切除膽囊后壁，僅僅只是切除前壁，這樣的話可避免分離膽囊壁時出現大量出血，也不會對周圍組織造成損傷。對于一些膽囊壁增厚，厚薄不均，層次結構不清晰的患者，這種方法的優勢更加明顯。但是，由于在手術過程中需要切開膽囊取出結石，有可能會導致結石散落。因此需要注意采取預防措施，同時采用生理鹽水充分沖洗手術視野，從而防止結石進入膽總管引發并發癥。

觀察組患者經過腹腔鏡下次全膽囊切除術后，手術時間、術中出血量、術中補液量均低于對照組，差異明顯（P＜0.05）。觀察組胃腸功能恢復時間、進食時間、下床時間和住院時間短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下次全膽囊切除術可提高患者的治療效果，具有臨床推廣價值。