10例貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈建立自體血管內(nèi)瘺術(shù)新法效果探究

喻邦能

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 遵義 563100）

理想的血管通路是終末期腎病患者行維持性血液透析治療的重要前提，臨床常見(jiàn)的是橈動(dòng)脈-頭靜脈自體血管內(nèi)瘺，即標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。但終末期腎病患者由于長(zhǎng)期輸液治療或外周血管病變、糖尿病等因素，導(dǎo)致頭靜損耗嚴(yán)重，難以施行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)或原內(nèi)瘺失功[1]。針對(duì)上述情況，我科于2015年開(kāi)始利用貴要靜脈轉(zhuǎn)位橈動(dòng)脈建立血管內(nèi)瘺，現(xiàn)就我科目前已開(kāi)展的10例較為典型的貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)進(jìn)行回顧分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2015—2018年對(duì)10例維持性血液透析患者實(shí)施貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈建立自體血管內(nèi)瘺術(shù)，患者性別、年齡以及原發(fā)病等基本情況見(jiàn)表1。10例患者均為首次行內(nèi)瘺手術(shù)，均因頭靜脈纖細(xì)、分支多、多發(fā)狹窄、纖維化、閉鎖等原因無(wú)法建立標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，所有手術(shù)均由我科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前彩色超聲多普勒輔助下檢查貴要靜脈走行及標(biāo)記手術(shù)切口。臂叢麻醉后于標(biāo)記處沿貴要靜脈走行向尺側(cè)平行移位約1cm的位置縱向手術(shù)切開(kāi)，翻開(kāi)皮瓣后經(jīng)皮膚、皮下組織，逐步分離貴要靜脈至靜脈外膜，結(jié)扎靜脈屬支，分離貴要靜脈長(zhǎng)度8～14cm。于前臂腕部分離出橈動(dòng)脈約1～2cm，將分離出的貴要靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎并剪斷，近心端用肝素生理鹽水液壓擴(kuò)張，擬橈動(dòng)脈吻合處與貴要靜脈近端建立皮下隧道，將貴要靜脈通過(guò)皮下隧道移至橈動(dòng)脈處，用7-0血管縫合線行端側(cè)吻合。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)畢及術(shù)后3d內(nèi)見(jiàn)內(nèi)瘺血管充盈，并可聞及雜音、觸及震顫，提示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后6～8周后復(fù)查瘺口情況并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，8～12周內(nèi)內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始用于透析治療。10例術(shù)后即開(kāi)始連續(xù)隨訪觀察，觀察終點(diǎn)為2018-12-31，隨訪期間要掌握患者病情變化并注意監(jiān)測(cè)透析血流量及有無(wú)血管狹窄、血腫、假性動(dòng)脈瘤、血栓形成及內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.結(jié)果

10例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后均即刻通暢，均行端側(cè)吻合，吻合口直徑0.4～0.6cm；術(shù)后6～8周，轉(zhuǎn)位的貴要靜脈均有不同程度擴(kuò)張，啟用時(shí)，透析護(hù)士?jī)?nèi)瘺穿刺均順利，內(nèi)瘺管徑3.9～4.7mm，超聲示瘺口處血流頻譜形態(tài)良好，均達(dá)到治療需求；啟用后觀察至今，術(shù)后2月透析流量均≥200mL/min，其中1例患者使用5個(gè)月時(shí)瘺口處血栓形成導(dǎo)致瘺口閉塞而停止使用，1例患者使用23個(gè)月時(shí)因腦血管意外死亡，其余患者均透析使用至今，見(jiàn)表。

表 10例患者貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈建立血管內(nèi)瘺術(shù)中及術(shù)后情況

3.討論

隨著血液透析技術(shù)不斷的提高與普及，以及慢性腎病患者生存年限延長(zhǎng)，傳統(tǒng)頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的建立面臨更多的復(fù)雜情況，諸如高齡、周?chē)懿∽儭⑻悄虿⊙懿∽儭⒍啻未┐梯斠阂约邦^靜脈分支多血管纖細(xì)等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[2]。前臂貴要靜脈因其解剖學(xué)位置特殊，臨床上很少用以進(jìn)行穿刺、抽血、輸液等有創(chuàng)操作，在建立自體血管內(nèi)瘺上有較大利用價(jià)值[3]。本研究中10例行貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈術(shù)建立血管內(nèi)瘺的患者，術(shù)后均取得較好的透析效果，且術(shù)后并發(fā)癥較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺更少見(jiàn)，是盡量利用自身血管條件，建立自體血管內(nèi)瘺的一種行之有效的方法。同時(shí)，筆者認(rèn)為該術(shù)式較標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)還有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①選擇“閑置”的前臂貴要靜脈則可保留近肘部的頭靜脈、正中靜脈，為患者輸液、抽血等穿刺操作預(yù)留充足的靜脈資源[4]；②即便貴要靜脈手術(shù)失敗或該靜脈重建內(nèi)瘺在以后失功，還可往近心端再行造瘺，一般不需要另選肘部其他靜脈，節(jié)省了寶貴的上肢靜脈資源；③與采取貴要靜脈-尺動(dòng)脈建立內(nèi)瘺相比，方便透析護(hù)士的穿刺護(hù)理；④與采取人工血管內(nèi)瘺相比，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，選擇前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位橈動(dòng)脈吻合造瘺，可預(yù)留頭靜脈、正中靜脈作為其他診療之用，特別是當(dāng)頭靜脈條件差，無(wú)法行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺術(shù)時(shí)，貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈建立內(nèi)瘺可成為維持性血液透析血管通路的重要選項(xiàng)。