膈神經壓榨用于胸腔鏡肺葉切除手術的影響

張強

（杭州市下沙醫院胸外科 浙江 杭州 310018）

近年來，全世界的肺癌發病率明顯提高，肺癌發病率居惡性腫瘤發病率首位，隨著近年來電視胸腔鏡的發展，胸腔鏡肺葉切除術已成為I、Ⅱ、ⅢA期非小細胞肺癌的首選治療方法。胸腔鏡肺葉切除術后有一個常見問題就是胸腔內殘腔，術后胸片可以證實這個問題，術后殘腔會導致術后胸腔引流較多、肺漏氣，甚至膿胸等并發癥。而這些并發癥都會增加患者的住院時間和醫療費用，嚴重的導致2次手術，甚至死亡。本研究是通過術中壓榨膈神經，暫時性抬高膈肌，減少胸腔內殘腔，加快胸腔鏡肺癌術后康復。

1.資料與方法

選取2017年11月—2018年10月至杭州邵逸夫醫院胸外科行胸腔鏡肺葉切除患者，確定入組標準：年齡18～85歲，FEV1%＞55%，按計劃擬行胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃患者，術前無明顯手術禁忌。排除標準：急診手術、既往有胸部手術史或膈肌手術史、開胸手術、擬行肺段切除或者楔形切除、術前胸部CT提示膈肌抬高、腫瘤侵犯膈肌或膈神經、術中中轉開胸、術后配合不佳者、術后病理提示良性病變。對同意參與研究的患者，在手術前3天完善胸部CT、肺功能、血氣等常規術前檢查，簽訂手術知情同意書和入組知情同意書，同時采用信封法隨機進入實驗組和對照組。最后實驗組97例術中做了膈神經壓榨操作，對照組105例沒有進行膈神經壓榨操作。

所有患者實施胸腔鏡肺葉切除和系統性淋巴結清掃，膈神經壓榨由專人操作，在心包外側下肺靜脈水平分離膈神經，予有齒卵圓鉗上3齒夾持膈神經5秒后松開，對照組不用夾持膈神經（所有手術操作保留錄像）。所有入組病人均留置胸管（24號帶針乳膠管，臺灣），術后負壓吸引，術中均使用強生愛惜龍直線切割閉合器。

記錄患者每日血氧飽和度、呼吸頻率、胸腔引流量、拔管天數，術后第1天、第2天、出院當天檢查立位胸片（評估膈肌抬高程度），記錄圍手術期并發癥。術后24小時引流量少于200ml，且引流液顏色為淡黃色，肺無漏氣可予拔出胸腔引流管，拔出胸引管后1～2天予出院。期間根據患者一般情況，制定相同康復計劃。

所有數據采用SPSS22統計學軟件進行統計分析，各組間比較采用方差分析或t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組病人特點沒有顯著性差異，見表1。

表1 數據特點

2.2 膈神經壓榨組在術后引流量、拔管時間明顯優于對照組，有顯著性差異（P＜0.05），但在術后呼吸頻率、飽和度等生命體征方面無顯著性差異，見表2。

表2 術后觀測指標 （）

表2 術后觀測指標 （）

實驗組（97） 對照組（105） P住院時間（天） 7.8±1.5 8.1±1.7 0.232拔管時間（天） 2.5±0.2 3.2±0.3＜0.05術后48小時內總引流量（毫升） 568±85 680±77＜0.05呼吸頻率（次/分） 18.2±1.4 18.3±1.3 0.495飽和度（%） 98.4±0.4 98.6±0.6 0.238

2.3 兩組在術后并發癥方面沒有顯著性差異，見表3。

表3 術后主要并發癥

3.討論

常規胸腔鏡肺葉切除術后，剩余的肺葉不能完全貼合胸腔，導致胸腔內存在殘腔，其發生率很高。盡管75%的患者一段時間后術后殘腔會完全吸收，但14%的患者會出現術后并發癥[1]。術后殘腔較大會增加胸腔引流量、肺漏氣的風險，甚至出現膿胸。胸膜殘腔若能較早閉合，可減少患者術后引流量，減少肺漏氣，提前拔管，減少殘腔的繼發感染及膿胸的發生。

膈神經冷凍、人工氣腹、膈神經麻醉等都是目前常用的肺葉切除術后控制胸腔容積的方法。膈神經冷凍是用冷凍治療機-65℃液態二氧化碳冷凍膈神經60秒，造成膈神經一過性麻痹，從而引起膈肌抬高達到治療目的，研究顯示肺葉切除術中膈神經冷凍能有效減少術后胸腔引流量、減少術后殘腔形成且拔管時間短，且對呼吸和循環沒有影響[2,3]。該研究3個月后膈肌活動和肺功能沒有受到影響。但此方法需要特殊的冷凍治療治療機，設備復雜，需要專人進行操作。國內也有學者采用人工氣腹來消滅殘腔，取得很好療效。人工氣腹是將二氧化碳注入至腹腔，提高腹腔內壓力，從而抬高膈肌，有效減少胸腔內殘腔。但人工氣腹會引起腹脹、反胃、腹痛、惡心、納差等不適，且需要反復操作，增加腹腔操作把手術過于復雜化，減少的胸腔內殘腔的優勢抵不過帶來的副反應[4]。同樣也有人嘗試在膈神經周圍注射麻醉藥品，如利多卡因或羅哌卡因，利用藥物使膈神經麻痹，膈肌升高，但藥物效果持續時間短，效果短暫，部分患者存在藥物過敏等問題[4]。而膈神經壓榨操作簡單，只需術中使用卵元鉗夾閉膈神經數秒，操作簡單，效果明顯。

本研究實驗組術后引流量和拔管時間明顯少于對照組，膈神經短暫壓榨后引起膈肌暫時麻痹抬高，術后胸片證實膈神經壓榨后膈肌抬高較對照組明顯，且不影響呼吸頻率和飽和度，證明膈神經壓榨不會引起呼吸功能問題。兩組之間術后主要并發癥方面也沒有顯著性差異，術后3月門診復查隨訪，患者呼吸活動無明顯不適。膈神經壓榨后引起神經的短暫麻痹、水腫，神經沒有離斷，不會引起神經永久性損傷，有很好的安全性。

也有研究表明，膈神經阻滯也能有效減少術側肩部疼痛[5]。膈胸膜的神經支配有以下的特點：（1）膈胸膜的中央區和周圍區接受不同的神經支配；（2）支配膈胸膜的神經，其分支又支配其他區域。因此，當膈胸膜受到胸腔引流管和手術操作刺激時，可產生牽涉性疼痛。比如，肋間神經既分布于膈胸膜周圍部，也分布于腹前壁和下胸膜，當膈肌周圍部胸膜受刺激時，在腹前壁和下胸膜就出現牽涉性痛。分布于膈胸膜中央區的膈神經，傳入神經纖維主要來源于第3、4頸神經的后根，其對應的皮膚感覺區域位于頸部和肩部。所以，胸腔鏡肺葉切除術后放置的引流管和手術操作會刺激膈肌而引起肩胛區牽涉性痛，尤其是膈肌粘連較重時更為明顯。預防措施是有以下幾點：（1）胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流管位置不能過低，防止刺激膈肌引起肩部牽扯性疼痛；（2）膈神經壓榨、冷凍、麻醉阻滯等都能引起膈神經短暫麻痹，減少肩部牽扯痛；（3）術后應用止痛藥物，包括靜脈、口服非甾體類止痛藥和阿片類止痛藥；（4）術后盡早拔出胸腔引流管，減少對膈肌的刺激。

在胸腔鏡肺葉切除術后疼痛控制方便，除了肩部疼痛，患者主訴最多的就是肋間神經痛，包括開胸切口疼痛和胸腔鏡胸腔引流管處疼痛。早期很多文獻表明，開胸術中壓榨肋間神經，能有效緩解切口術后疼痛[6]。因此胸腔鏡肺葉切除術中除了壓榨膈神經，我們也可以同時壓榨肋間神經，尤其是胸腔引流管置管處肋間。

但本實驗也有很多不足之處，手術操作難度、操作醫生、系統淋巴結清掃程度、患者個人情況等都會影響術后引流量，拔管時機雖有客觀拔管指征，但如果患者肋間疼痛明顯也會提前拔除胸腔引流管，影響實驗準確性。壓榨膈神經時間和力度尚沒有明確標準，需要后期動物實驗和大樣本臨床實驗證實。

綜上，胸腔鏡肺葉切除術后，壓榨膈神經引起神經暫時性麻痹，抬高膈肌，減少胸腔內殘腔，減少肺漏氣可能，對于減少肩部牽扯痛也有一定效果，加快了肺癌患者術后康復，同時對患者呼吸功能沒有影響，值得胸外科醫生術中嘗試和推廣。