心力衰竭易損期綜合管理對預后的影響

朱宣德 陳偉釗 楊清榮 肖丹丹 鐘襯華 張悅

（廣東醫科大學寮步醫院內一科 廣東 東莞 523400）

心力衰竭作為心血管疾病發生和發展的最終階段，由于其患病率持續上升、治療手段有限、死亡率和再住院率居高不下，患者死亡率高于晚期腫瘤，嚴重影響患者生活質量和生命，已逐漸成為二十一世紀重大的公共健康問題。近年研究發現，心衰患者出院后1至3月的早期階段是死亡和再入院的高危階段，被稱為心力衰竭“易損期”。本文觀察心力衰竭易損期綜合管理體重、血壓及心率三個變量對患者預后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2018年9月住院及門診的心力衰竭易損期患者共206例，其中住院患者180例，男性83例，女性97例；年齡42～86（68±7）歲；平均病程（9±3）年；門診患者26例，男性10例，女性16例；年齡45～82（64±8）歲；平均病程（8±2）年。

入選標準：無論各種病因所致的急性心力衰竭[1]患者，經住院規范治療[無藥物禁忌癥者，規范化應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻滯劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”作為心力衰竭的基本治療方案][2]，出院后1周內患者為選擇對象。繼續3個月生活方式干預，堅持服藥，保持干體重，血壓＜140/90mmHg、心率≤70次/分者為觀察組。不能完全使用“金三角”治療，不按時服藥或終止治療、非健康生活方式、體重、血壓、心率未達標者作為對照組。

生活質量評定：采用生存質量測定量表簡表（QOL-BREF）[3]。

據上述標準，觀察組152例，其中住院患者137例，男性53例，女性84例；年齡41～86（68±7.5）歲；平均病程（9±3.5）年；門診患者15例，男性6例，女性9例；年齡42～84（65±8）歲；平均病程（8±2.5）年。對照組54例，其中住院患者46例，男性23例，女性25例；年齡52～76（66±7.3）歲；平均病程（7±2.8）年；門診患者8例，男性3例，女性5例；年齡43～85（64±8.2）歲；平均病程（8±1.6）年。

1.2 研究方法

心力衰竭易損期患者，無藥物禁忌癥者，規范化的應用RAAS阻滯劑、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”作為心力衰竭的基本治療方案，在此基礎之上實行綜合管理體重、血壓、心率3個月后，達標者（參考標準：健康生活方式干預，堅持服藥，保持干體重，血壓＜140/90mmHg、心率≤70次/分者）為觀察組；依從性差者（參考標準：不能完全使用RAAS阻滯劑、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”治療，不按時服藥或終止治療、非健康生活方式、體重、血壓、心率未達標者）作為對照組，給予基礎性治療干預。觀察兩組之間對再住院率、生活質量、腦鈉肽前體（BNP）、及心臟結構[左心房（LA）、左心室(LV）]與心功能(LVEF)的變化。分析不同時間達標與預后的關系，并分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預后的關系。

1.3 觀察指標

觀察兩組之間心力衰竭惡化再住院率、心血管事件死亡發生率、生活質量、腦鈉肽前體、及心臟結構（LA、LV）與心功能(LVEF)的變化。生活質量采用“生活質量測定量表簡表（QOLBREF）”評估。分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預后的關系。

1.4 統計學方法

對所有患者數據資料采用SPSS20.0統計學軟件進行分析處理。計量資料均以表示，多組間比較采用方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者心功能、心臟結構變化

對兩組患者治療前后心功能情況進行對比分析，在治療之前兩組患者之間不存在顯著差異（P＞0.05）；觀察3個月之后，觀察組較對照組心功能（NYHA分級）普遍改善1～2級；再住院率、心血管事件死亡發生率明顯降低；生活質量顯著改善；腦鈉肽前體、及LA、LV、LVEF變化顯著優于對照組患者（P＜0.05），具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦鈉肽前體、心臟彩超變化比較（）

表1 兩組患者治療前后腦鈉肽前體、心臟彩超變化比較（）

組別 n 治療前后 腦鈉肽前體（pg/ml） LA(mm) LV(mm) LVEF(%)觀察組 152治療前 10000±310 45±5 56±3 40±6治療后 900±100 32±3 42±2 41±5對照組 54治療前 12000±320 46±5 55±4 41±7治療后 10000±150 41±4 52±3 42±6

2.2 兩組患者心力衰竭惡化再住院率和心血管死亡情況

在對兩組患者心力衰竭惡化再住院率進行對比分析，結果顯示，對照組患者當中有15例出現再住院情況，再住院率為27.78%，有3例患者出現心血管死亡情況，死亡率為5.56%；觀察組患者當中有5例出現再住院情況，再住院率為3.29%，沒有患者出現心血管死亡病例，死亡率為0.00%。由以上數據可以看出，觀察組患者再住院率顯著低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統計學意義。

2.3 兩組患者生活質量變化

對兩組患者采用生活質量測定量表簡表（QOL-BREF）進行生活質量評估。初始治療及3月后分別進行評估，結果詳見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質量評估表（）

表2 兩組患者治療前后生活質量評估表（）

組別 n 治療前 治療后 P觀察組 152 50±7 90±8＜0.05對照組 54 47±9 62±7＞0.05

從表2可以看出，觀察組生活質量明顯改善，兩組之間差異有顯著性，具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 體重、血壓、心率對預后的影響

經兩組臨床觀察，體重、血壓、心率對心力衰竭易損期有著明顯影響。其中觀察組基本全部達標，再住院率明顯降低。而對照組再住院和病情惡化多與體重未達標有關，其次是心率和血壓未達標。并發現觀察組患者體重、血壓、心率達標時間越早，其心功能改善程度和生活質量越佳。

3.討論

心力衰竭是心血管內科常見疾病，雖然住院期間經過系統治療后，多數心衰患者的癥狀體征都能得到明顯緩解而出院，但是出院后早期階段仍然是再入院和死亡的高發時期。根據2011年英國國家心血管預后研究所(NICOR)心衰審計報告[4]對2012年至2013年入選的44689例心衰患者進行隨訪調查顯示，出院后1年死亡率高達24.6%。

尤其是心力衰竭易損期如不能規范化治療，或出院后終止治療，1年全因死亡率仍高達33%，再住院率明顯增多。此與本觀察結果相似。因觀察時間短，死亡率明顯降低。

CHARM研究[5]納入了7599例癥狀性慢性心衰患者，分析了出院后不同時間死亡的危險比，結果表明，出院后前3個月內死亡率達15%，再住院率達30%。所以，把心力衰竭出院后前3個月定義為心力衰竭易損期。心力衰竭易損期如果沒有得到顯著治療效果將會導致其在一年之內出現較高的死亡率，并且在較大程度上增加了再住院率[6]。

近年來，隨著對心力衰竭的研究不斷深入，新藥的臨床應用，臨床療效和死亡率有所下降，但規范化的應用RAAS抑制劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”仍然作為心力衰竭的基本治療方案，此治療方案已列為心力衰竭治療的指南[7]。

研究顯示，心功能不全加重是導致易損期內心力衰竭患者死亡或再入院的重要病理生理學基礎。易損期內心力衰竭患者口服藥物仍處于調整階段，是不良事件發生風險較高的另一個原因。這一時期內的治療方案對心力衰竭患者的遠期預后具有至關重要的影響，在此期間優化治療方案可以更好地改善患者心功能，降低后續風險。推遲啟動有效的藥物治療，或藥物治療后血容量（體重）、血壓、心率不達標，則能導致患者的預后不佳。由此可見，心力衰竭患者綜合管理，尤其是易損期的管理，對患者的預后有著非常重要的影響。

為此我們觀察了影響心力衰竭的主要因素：血容量、血壓、心率三個指標對心力衰竭易損期預后的影響。結果觀察組再住院率、腦鈉肽前體明顯降低，生活質量及心臟結構（LA、LV）與心功能(LVEF)均有改善。在分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預后的關系中，中國醫學科學院阜外醫院張健教授，復旦大學附屬中山醫院周京敏教授，王立群[8]、王瑞梅[9]等多數學者認為心力衰竭易損期病情惡化風險與心率有關，使用β-受體阻滯劑及伊伐布雷定控制心率對預后較好。本組病例觀察，心衰易損期影響預后的主要危險因素是體重控制不佳，其次是心率、血壓未達標。分析原因可能與我們觀察病例較少，對心率監控不到位，或因血壓、體重便于患者掌握，依從性高有關。

也可能與當地的飲食習慣（食物中鈉鉀含量不同）有關。而對照組由于未能規范化抗心力衰竭治療，出現體重、血壓、心率未達標，最終導致心力衰竭惡化，再住院率、死亡率均明顯升高，心臟結構、生活質量惡化。

本組病歷觀察，可以看出，關注心力衰竭易損期患者的臨床特點，在“金三角”規范化治療的策略上進行優化，綜合管理體重、血壓、心率達標，協助患者平穩度過這一關鍵時期，可改善患者心臟功能，進一步降低患者再住院率，提高生活質量，改善心臟功能和心臟重塑，值得在臨床工作中推廣應用。