腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴急性膽囊炎手術時機的選擇分析

王狄克 徐剛潮 陳勇平

（廣東省惠東縣人民醫院普通外科 廣東 惠東 516300）

在臨床工作中，膽囊結石伴急性膽囊炎是普外科的一種常見的急腹癥，該病發病較急，如果沒有得到及時治療，嚴重時會危及患者生命。隨著目前醫療技術的顯著發展，治療該疾病廣泛應用的方法是行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。然而，就治療膽囊結石伴急性膽囊炎的手術時機而言，國內外仍存在一定的爭議[1]。本院在腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴急性膽囊炎的手術時機選擇上做了一定的研究，回顧性分析了行LC治療的246例膽囊結石伴急性膽囊炎患者的臨床資料，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月我院收治的246例因患有膽囊結石伴急性膽囊炎行LC的患者，早期手術組128例，男52例，女76例，年齡(47.5±10.2)歲；延期手術組46例，男27例、女19例，平均年齡(50.5±10.7)歲；擇期手術組72例，男35例、女37例，年齡(48.7±12.5)歲。三組在性別、年齡及合并癥上，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

三組患者都在氣管內麻醉下使用“三孔法”行LC，膽囊三角區若粘連較重、解剖不清或術中操作困難可改為“四孔法”。術中探查膽囊的周圍結構、炎癥情況及粘連程度，顯露膽囊三角，辨認出膽囊動脈、膽總管和膽囊管，先后予Hemolock夾夾閉切斷膽囊動脈和膽囊管，將膽囊從膽囊床中剝離。根據術中情況選擇性在Winslow孔附近放置引流管。中轉開腹手術作右側肋緣下斜切口順行或逆行切除膽囊。

1.3 觀察指標

對比三組患者的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后住院時間和術后并發癥（術后感染、腹腔出血、膽漏）發生率。

1.4 統計學方法

2.結果

246例膽囊結石伴急性膽囊炎患者成功行LC 230例，中轉開腹16例。延期手術組手術時間、術中出血量、術后住院時間均多于早期和擇期手術組(P＜0.05)，延期和擇期手術組的中轉開腹率均多于早期手術組(P＜0.05)。見表。

表 三組患者手術效果比較

3.討論

膽囊結石伴急性膽囊炎主要是膽囊結石堵塞膽囊管，膽汁無法排出，加之細菌感染引發急性炎癥。LC是膽囊結石伴急性膽囊炎的首選術式，但膽囊結石伴急性膽囊炎行LC時，其手術時機的選擇一直存有爭議。膽囊結石伴急性膽囊炎發病≤72h雖然膽囊周圍組織充血水腫，但局部粘連疏松，膽囊三角區的分離顯露相對容易，所以傳統觀點認為膽囊結石伴急性膽囊炎行LC只是限于發病早期(≤72h)，而＞72h的膽囊結石伴急性膽囊炎大都是先保守治療，等急性炎癥反應緩解后擇期行手術治療。近年有學者[2]在研究196例急性膽囊炎病例中發現72h內和之后行LC，其中轉開腹率并無差異，在72h內是否作為最佳手術時機的黃金窗口期仍需進一步探討。

本研究的結果表明，早期手術組手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后住院時間都是好于延期手術組，延期和擇期手術組的中轉開腹率均多于早期手術組，這更證實了膽囊結石伴急性膽囊炎在發病的早期(≤72h)手術時機最佳。延期手術患者，膽囊跟周圍組織粘連嚴重，層次不清，手術難度增大，手術時間延長，術中出血量明顯增多，但中轉開腹率及并發癥的發生率與擇期組比較沒有明顯增加，證明＞72h的膽囊結石伴急性膽囊炎可行LC[3]。

據此結果看出，膽囊結石伴急性膽囊炎的發病早期行LC雖然是最佳時機，但是＞72h的膽囊結石伴急性膽囊炎行LC治療仍然具有可行性，采取保守治療并不能減少患者痛苦和疾病風險，等炎癥反應消退后再行手術，血管再生及纖維化會難以把膽囊從中剝離，粘連嚴重的膽囊三角區，使術者更難操作，風險加大。

綜上所述，LC在膽囊結石伴急性膽囊炎的治療中手術成功率高，而膽囊結石伴急性膽囊炎早期(≤72h)行LC是最佳手術選擇時機，手術應越早越好。