血清胱抑素C和超敏C反應蛋白檢測聯合ABCD3評分預測短暫性腦缺血發作發展為急性腦梗塞的臨床價值探討

曹瑩 陸澤雄 戴建武 梁冬蕾 譚敏

（廣州市第十二人民醫院神經內科 廣東 廣州 510620）

短暫性腦缺血發作（TIA）是腦或視網膜局灶性缺血所致的、未發生急性腦梗塞的短暫性神經功能障礙。TIA患者90d內卒中復發風險高達11%，尤其集中在TIA發作后的7d內，因此TIA是嚴重的、需緊急干預的卒中預警事件。短暫性腦缺血發作的中國專家共識明確指出懷疑TIA患者應早期行ABCD3評分進行危險分層評估，根據具體的情況采取適宜的治療，以減少卒中的發生[1]。目前ABCD評分系統及相關生化指標在TIA患者早期篩查及預防急性腦梗塞方面發揮重要指導意義。近年來發現血清胱抑素C(CysC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)與動脈粥樣斑塊的消退及其穩定性有關。本研究通過觀察TIA患者的短期轉歸、臨床特征、實驗室指標來探討CysC水平、hs-CRP水平預測TIA患者短期發展為急性腦梗塞（CI）的價值，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年12月在我院神經內科住院的TIA患者101例為研究對象。其中男性57例，女性44例，年齡45～77歲，平均（64.57±6.53）歲。納入標準：所有患者都符合2010年版的《中國腦血管病防治指南》中的TIA診斷標準。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）頭顱CT或MRI檢查顯示顱內有相應的責任病灶；（3）頭顱CT或MRI證實為腦出血、腦炎、腦靜脈血栓形成、腦腫瘤等其他非TIA疾病；（4）既往3個月內有心、腦及周圍血管疾病史；（5）有腫瘤、血液疾病、風濕免疫性疾病、慢性腎功能不全等病史。（6）3個月內曾患明確感染性疾病、外科手術、創傷。

1.2 研究方法

記錄患者的一般臨床資料信息，如年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史，對患者行ABCD3評分。并采集入院次日清晨空腹全血3ml，使用免疫比濁法測定血清CysC、hs-CRP水平。所有TIA患者均根據具體情況給予抗血小板聚集、穩定斑塊、改善循環、抗凝及對癥支持治療。研究以TIA發病后第7天為終點事件時間，觀察TIA患者是否發生為CI，并將患者分為CI組和非CI組。另外根據ABCD3評分分為低危(0～3分)、中危(4～5分)和高危(6～9分)三組。

1.3 ABCD3評分

總分9分，具體評分標準：(1)年齡：≥60歲，1分；＜60歲，0分。（2）血壓水平：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，1分；收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，0分。（3）臨床特征：單側肢體無力，2分；言語障礙不伴肢體無力，1分；其他癥狀，0分。（4）癥狀持續≥60min，2分；10～60min，1分；＜10min，0分。（5）糖尿病史：有，1分；無，0分。（6）雙重TIA發作：有，2分；無，0分。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 梗塞組和非梗塞組患者CysC、hs-CRP、ABCD2、ABCD3評分比較，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （）

表1 兩組患者基線資料比較 （）

組別 例數 年齡(歲) CysC(mg/L)hsCRP(mg/L)ABCD3評分(分)ABCD2評分(分)梗塞組 24 66.21±5.441.11±0.3911.11±3.05 6.50±2.00 5.75±1.57非梗塞組 77 64.19±6.650.77±0.28 7.84±2.34 4.36±1.72 4.34±1.76 t - -1.349 -4.606 -5.559 -5.1 -3.519 P - 0.181＜0.001＜0.01＜0.001 0.001

2.2 TIA患者7d內進展為CI的多因素Logistic回歸分析，見表2。

表2 TIA患者7d內進展為CI的多因素Logistic回歸分析

2.3 各種評分法預測TIA患者短期發展為CI的價值比較，見圖1、2。

Cysc的曲線下面積（AUC）為0.751（95%CI：0.641-0.862），最佳截斷點為1.035mg/L，其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為50%，特異度為87%；ABCD3評分的AUC為0.781（95%CI：0.672-0.890），最佳截斷點為6.50分，其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為58.3%，特異度為85.7%；Cysc聯合ABCD3評分的AUC為0.825（95%CI：0.733-0.918），其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為79.2%，特異度為72.7%

hsCRP的曲線下面積（AUC）為0.793（95%CI：0.694-0.893），最佳截斷點為9.585mg/L，其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為70.8%，特異度為72.7%；ABCD3評分的AUC為0.781（95%CI：0.672-0.890），最佳截斷點為6.50分，其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為58.3%，特異度為85.7%；hsCRP聯合ABCD3評分的AUC為0.848（95%CI：0.766-0.931），其預測TIA進展為腦梗塞的敏感度為66.7%，特異度為87%。

3.討論

TIA進展為腦梗塞的整個發病過程伴隨著多種炎性介質、神經生化指標的改變。故應用這類的生化指標聯合ABCD3評分綜合評定TIA的危險分層成是目前研究熱點。

ABCD評分系統的發展歷史首先要追溯到2000年，當時由Johnston等提出一種5分制加利福尼亞評分法評估TIA預后。2005年Rothwell等提出一種6分制ABCD評分法來預測卒中風險。但是上述兩個評分法都沒有危險程度分級量化指標，因此2007年Johnston等對ABCD兩個評分法進行了改良和驗證，并在其基礎上衍生出ABCD2評分。最新的研究表明，在ABCD2評分基礎上增加TIA發作頻率和影像學檢查(分別是ABCD3評分和ABCD3-I評分)，可以更有效的評估TIA患者的早期進展為CI的風險[2-3]。張蓮紅等研究顯示預測TIA后7d內腦卒中風險時，ABCD2、ABCD2-I、ABCD3、ABCD3-I評分AUC分別為0.733、0.898、0.830和0.935[4]。本研究應用Logistic回歸分析顯示ABCD2評分的OR值是1.964，ABCD3評分的OR值是2.14，也同樣提示ABCD2評分、ABCD3評分是TIA發展為腦梗塞的危險因素。

hs-CRP是心、腦血管病的獨立危險因素，對心腦血管疾病的評估有重要價值。hs-CRP與血管內皮功能障礙有關，其在血液中濃度的高低從一定程度上可反映動脈粥樣硬化的存在及其嚴重程度。Purroy等[5]對TIA患者隨訪1年后發現，hs-CRP＞4.1mg／L患者發生CI的風險是hs-CRP≤4.1mg／L的2.81倍。李江坤等研究顯示TIA患者血清hs-CRP水平升高，且與ABCD2危險分層有關，隨著低危、中危、高危分級危險度的升高，血清hs-CRP水平也升高[6]。本研究結果：腦梗塞組的hs-CRP為11.11±3.05mg／L，非梗塞組hs-CRP為7.84±2.34mg／L（P＜0.01），顯示腦梗塞組hs-CRP 水平高于非腦梗塞組。而AUC工作曲線的結果：hs-CRP的曲線下面積(AUC)為0.793；ABCD3評分的(AUC)為0.781；hs-CRP聯合ABCD3評分的(AUC)為0.848，提示對TIA患者ABCD3評分聯合hs-CRP水平更有利于早期發現高危患者。

CysC是1961年Clausen于腦脊液中首次發現。其主要作用是抑制內源性半胱氨酸蛋白酶的活性，是心腦血管疾病的預測因子。CysC與動脈粥樣斑塊的穩定性有關，參與動脈粥樣硬化形成[7]。徐鵬等研究提示TIA患者CysC較健康人群高，CysC升高和TIA有明確相關性[8]。孔維等研究也同樣提示TIA患者血清Cysc水平增高為TIA的危險因素[9]。鄭麒等研究發現血清cysc水平與TIA顱腦動脈粥樣硬化程度呈線性相關性(r=0.73，P＜0.01)[10]。本研究結果：腦梗塞組的CysC為1.11±0.39mg／L，非梗塞組CysC為0.77±0.28mg／L（P＜0.01），顯示腦梗塞組CysC水平高于非腦梗塞組。而AUC工作曲線的結果：CysC的曲線下面積（AUC）為0.751，CysC聯合ABCD3評分的(AUC)為0.825。可見對TIA患者ABCD3評分聯合CysC水平能提高危險分層的預測價值。

綜上所述，ABCD3評分聯合hs-CRP、CysC指標預測TIA進展為腦梗塞較單獨使用ABCD評分的準確度得到了進一步提高，在臨床工作中有較高的應用價值，可對TIA患者進行危險分層管理，從而針對性采取積極的個性化干預措施，避免腦梗塞的發生。本研究存在如下不足之處：研究結果顯示CI發生率為23.8%，較國內外報道結果高，分析其原因可能與納入研究的患者均為住院病人，病情相對較重，提高了陽性率，存在一定的選擇偏倚。