常克教授分期辨證論治兒童過敏性紫癜經驗

黃丹 常克

【摘要】總結常克教授分期辨證論治兒童過敏性紫癜臨床經驗。初期當以清解脾胃伏火熱毒為主，極期當以清熱涼血解毒，透泄三焦火熱為主，后期當顧護已損之陰陽，清補并施。并附醫案一則以資驗證。

【關鍵詞】兒童過敏性紫癜;治療;常克;經驗

【中圖分類號】R821.4+2【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）06-149-01

過敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是兒童時期最常見的血管炎之一。以非血小板減少性紫癜、關節炎（arthritis）或關節痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現[1]。本病輕癥經7-10天痊愈，部分患兒可復發，復發間歇時間數周至數月不等，也可反復發作持續1年以上，有腎臟損害者可能在5-10年內仍有尿常規異常[2]。西醫對本病的治療尚無特效藥物，常教授運用中藥治療，能有效降低復發率及腎損害，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

過敏性紫癜屬中醫“血證”范疇，醫學古籍中有“發斑”、“葡萄疫”、“紫癜風”等稱謂。常教授稱之為“敏癜”[3]，金指標是典型皮疹（分批出現，反復發作，對稱分布，大小不等，大如蠶豆，小如芝麻，密而成片，稀則數粒，下肢伸面，齊腰而還，顏色紫紅，高出皮膚，捫之礙手，壓不退色，微感瘙癢，臥則疹減，動輒疹出），可伴有腹痛便血、關節腫痛、血尿、蛋白尿。脾胃伏火乃發病內因，外因煽動伏火而發病。正如《古今醫統大全》云：“小兒發斑有二：有溫毒發斑，有胃爛發斑。溫毒發斑者，冬月溫暖，人感乖戾之氣未即病，至春或被積寒所折，毒瓦斯不能泄，至天氣暄熱，溫毒始發，則肌肉斑爛”，《外科正宗》云：“葡萄疫，其患生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面”，小兒火熱體質者，脾胃伏火，脾胃為“氣血生化之源”、“多氣多血”，或受六淫疫毒，或調護不當，火熱之氣相煽，蘊生熱毒，擾動氣血，迫血妄行，成瘀致虛，發為血證。

2 分期辨證論治

2.1 疾病初期，脾胃積熱證治

紫癜初起，多有呼吸道感染、藥食過敏等誘因，病程在1周左右，表現為全身散在皮疹，以雙下肢伸側及臀部為主，顏色鮮紅，可伴瘙癢，或腹痛，或關節腫痛，或便秘，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑或數。“斑為陽明熱毒”，據此，吾師認為初期脾胃伏火熱毒，病性多屬熱屬實，遵“斑宜清化”，治用瀉黃散：石膏5-30g、梔子5-15g、防風5-15g、藿香5-10g、生甘草3-5g。

常教授認為敏癜由表及里，按衛氣營血傳變者少，發病即在氣營，強調熱毒傳變迅速，治療當注重組方用藥，以防腎損害。兼濕熱，加寒水石、連翹、佩蘭、藁本組成強黃散加強清胃解毒之功;兼風熱，加銀花、連翹、黃芩、蒲公英組成清黃散疏風清熱解毒;大便干結，加通腑湯（大黃、枳實、檳榔、牽牛子）;皮疹瘙癢，加蟬蛻、矮地茶;皮疹紅赤，加水牛角粉、紫草;腹痛加青皮、香附;關節腫，加豬苓、牽牛子;關節痛，加烏頭、石膏;屈伸不利，加豨薟草、伸筋草、伸筋草。

2.2 疾病極期，熱毒流竄三焦，氣營兩燔證治

極期脾胃熱毒如燎原之勢，迅速流竄三焦，火燎五臟六腑，氣營兩燔，流注于經絡血脈，外泄于四肢百骸、膜原孔竅、皮膚腠理。熱極者，紫癜密布，融合成片，顏色紫黑，瘙癢明顯，或腹痛難忍、關節紅腫疼痛、便血、鼻衄等多臟腑癥狀，蛋白尿、血尿（+～+++），舌深降，以清瘟敗毒飲作為清熱解毒重劑。極期之下，氣血熱毒漸消，患兒皮疹消退，或紫黑色瘀斑瘀點，或偶有腹痛，或關節痛，蛋白尿或血尿，舌紅，苔薄黃或黃膩，自創排頭湯作清熱平劑，藥用石膏5-20g、知母5-15g、銀花5-15g、連翹5-10g、黃芩5-10g、柴胡5-10g、丹皮5-10g、梔子4-10g、桑白皮5-10g、地骨皮5-10g。熱輕者，皮疹稀少，紫癜漸消，色淡暗，或已無皮疹，尿檢蛋白尿及血尿（-～+），舌脈偏熱象，方選導師自創普清湯系列作為清熱輕劑。1號方：銀花5-15g、連翹5-15g、大青葉5-10g、蒲公英5-15g、桑白皮5-10g、地骨皮5-10g、柴胡3-10g、黃芩5-10g、梔子3-10g、知母5-15g、淡竹葉3-5g、蘆根5-10g。2號方由板藍根5-15g、徐長卿3-10g、蓮子3-15g、生黃柏3-10g、野菊花5-10g、忍冬藤5-15g、生地榆5-15g、槐花5-15g。

2.3 疾病中后期，虛熱留戀證治

紫癜中后期，病程遷延，灼傷陰津，氣血耗傷，加之熱毒為因，“熱者寒之”，苦寒之藥攻伐，寒熱錯雜，虛實夾雜，《雜病廣要》：“夫人稟賦既偏，則水谷多從偏勝之氣化，而勝者愈勝，弱者愈弱，陽勝則陰衰，陰衰則火旺，火旺則血隨之而上溢;陰勝則陽微，陽微則火衰，火衰則火失其統而下脫”，臨床患兒多皮疹已消，然蛋白尿、血尿癥狀反復，遷延難愈，此乃下焦虛損，正虛邪戀。“溫病救陰為第一要著”，治以養陰清熱，兼益氣、養血、固陽。方以知柏地黃丸為基礎，尿血、蛋白增多者，則加強益氣養血、滋陰固陽之力。

3 病案舉例

李果芪，男，4歲，2018年10月21日初診。主訴：雙下肢皮疹伴腹痛5天。此前有呼吸道感染史，現癥見：雙下肢散在鮮紅色皮疹，對稱分布，以伸側為主，捫之稍礙手，壓之不褪色，針尖至綠豆樣大小不等，部分融合成片，伴瘙癢，無脫屑，訴腹痛，偶有咳嗽，舌質紅，苔黃微膩。尿檢正常。辨為脾胃積熱，兼夾風熱證。予清黃散疏風清熱解毒：藿香5g，生石膏10g，炒梔子5g，防風5g，生甘草5g，川銀花8g，連翹8g，酒黃芩5g，蒲公英5g，青皮5g，陳皮5g，延胡索5g，槐花5g，款冬花8g，枇杷葉5g，浙貝母3g。免煎4劑，用法：水沖服，每次一格，一日三次。囑忌食魚、蝦、蛋、奶、蔥、姜、蒜等發物，并臥床休息，每隔2周-1月查一次小便常規。

10月26日復診，皮疹漸消，活動后可見針尖樣新發皮疹，咳嗽好轉，舌紅，苔薄黃。擬普清湯清臟腑熱毒：連翹5g，金銀花5g，大青葉5g，桑白皮5g，地骨皮5g，竹葉柴胡5g，黃芩5g，炒梔子3g，知母5g，淡竹葉5g，蘆根8g，麩炒白術6g，生甘草2g。免煎10劑，用法：水沖服，每次一格，一日三次。

11月19日復診，雙下肢紫癜已消，偶有新發皮疹，可自行消退，二便正常，舌紅，苔薄白。尿常規：正常。予普清湯加減清利余熱：連翹5g，金銀花5g，大青葉5g，桑白皮5g，地骨皮5g，竹葉柴胡5g，黃芩5g，知母5g，白芍8g，赤芍8g，法半夏3g，生甘草3g。免煎14劑，用法：水沖服，每次一格，一日三次。

12月17日復診，紫癜基本消退，且無新發，鞏固治療并調理鼻炎，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。尿常規：正常。擬六位地黃丸合普2湯養陰清熱：板藍根5g，徐長卿4g，蓮子4g，鹽黃柏3g，野菊花5g，忍冬藤4g，地榆5g，槐花5g，熟地黃5g，茯苓5g，澤瀉4g，牡丹皮5g，山藥5g，山茱萸5g，辛夷4g，蟬蛻4g，蒼耳子4g。免煎28劑，用法：水沖服，每次一格，一日三次。

2019年01月14日復診，未發皮疹，要求繼續調理，舌淡紅，苔薄白，脈沉。尿常規：正常。處方知柏地黃丸合玉屏風散益氣養陰清熱：山茱萸8g，熟地黃8g，茯苓6g，澤瀉6g，牡丹皮6g，山藥8g，知母8g，鹽黃柏8g，黃芪8g，防風8g，白術8g，制黃精8g，燈芯草6g，麥冬8g。免煎28劑，用法：水沖服，每次一格，一日三次。現患兒紫癜2月未再復發，囑家屬注意調護，門診可繼續鞏固治療。

按語：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”，患兒上呼吸道感染后出現皮膚紫癜、腹痛，伴有咳嗽、皮膚瘙癢，乃脾胃伏火熱毒，兼夾風熱，故以清黃散清解脾胃伏火熱毒;加青皮、陳皮、延胡索行氣止痛;槐花清胃腸熱毒;款冬花化痰止咳。二診時紫癜漸消，活動后有新發皮疹，咳嗽好轉，腹痛減輕，乃臟腑熱毒輕證，予普清湯清熱解毒治療。三診時，患兒偶有新發皮疹，可自行消退，因補不宜早，故繼續予普清湯清解余毒。四診時，患兒已無新發皮疹，“熱邪不燥胃津必耗傷腎液”，后期調理則兼顧腎陰，以六味地黃丸合普清2號方加減益陰清熱，加辛夷等宣通鼻竅。五診時，患者仍無新發皮疹，鼻炎癥狀發作頻次減少，予知柏地黃丸合玉屏風散加減，此時調理當減少苦寒之品，加黃精、麥冬等益氣養陰之品，固護氣陰。整個病程中患兒未見尿血、蛋白尿等腎損害癥狀。

4 小結

小兒病變“易虛易實”，常教授注重用方時機與藥物配伍。紫癜治療初期以清脾泄熱解毒為主，極期清熱解毒、涼血化斑，中后期清補并施。臨床用藥不拘泥于此，應結合患兒實際靈活辨證論治。此外，腎型紫癜病程長，寒熱虛實錯雜，治療不應急于求成，過用攻伐之品，當注重扶正以驅邪，以緩建功，可同時采用中西醫結合治療。

參考文獻：

[1]胡亞美.諸福棠實用中醫兒科學第八版下冊.北京：人民衛生出版社.2017.773

[2]汪受傳，虞堅爾.中醫兒科學.北京：中國中醫藥出版社.2017.281

[3]常克.中醫病證治驗條辨.北京：人民衛生出版社.2009.349