枸櫞酸托瑞米芬聯(lián)合維生素治療特發(fā)性少弱精子癥臨床觀察

江寧東 陳智勤 潘家坪 黃媚媛 滕曉明

同濟大學附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學中心（上海 201204）

男性不育是臨床常見的生殖問題，約占不育癥因素的40%～50%。但目前很多男性不育患者中導致不育的因素尚不明確，臨床上診斷為特發(fā)性男性不育癥。特發(fā)性的男性不育癥約占男性不育癥的44%[1]，是男性不育原因的第一位[2]。特發(fā)性男性不育癥表現(xiàn)為精子數(shù)量少、精子活力降低、畸形精子增多。治療方法以經(jīng)驗治療為主。

他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），作為治療男性特發(fā)性不育癥經(jīng)驗療法用于臨床已逾30年[3]。2017年歐洲泌尿協(xié)會（EUA）男性不育癥診療指南指出，他莫昔芬臨床上被廣泛運用，對于精子的質量和提高自然受孕率有一定的療效[4]。枸櫞酸托瑞米芬為一種新型的SERM，用于特發(fā)性少弱精子癥有一定療效。為進一步了解后者臨床療效，筆者進行陽性藥物對照觀察，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年10月至2018年4月期間，我院男性科門診就診患者60例。

納入標準：（1）年齡 22～45 歲；（2）婚后同居一年、性功能正常、未避孕、女方未懷孕，女方生育力常規(guī)評估未見異常；（3）精液常規(guī)檢查符合少弱精子癥標準（精子濃度＜15×106/mL，前向運動精子率＜32%）；（4）卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）水平基本在正常范圍；（5）2個月內(nèi)未服用改善精液質量的藥物。

排除標準：泌尿道感染、無精子癥、兩性畸形、精索靜脈曲張、輸精管再通術后、成人隱睪等。共入選男性不育癥患者60例。年齡26～38歲，平均年齡（31.8±3.1）歲。

用SPSS 20.0軟件將60例患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。治療前兩組病人一般情況（年齡、病程）、精液常規(guī)分析情況和內(nèi)分泌等指標均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

二、方法

（一）研究方法

采用隨機、開放、陽性藥物平行對照方法。所有患者結束3個月（30d為1個月）的治療。分別在治療后第1、2、3月末復診，并進行各項檢查對于療效評估。觀察指標如下：精液常規(guī)分析，包括精子濃度、前向運動精子百分率；FSH、LH、T等激素測定。

（二）治療方法

觀察組：口服枸櫞酸托瑞米芬 （廠家：Orion Corporation；批準文號：進口藥品注冊證號H20130705；規(guī)格：60mg，30 片），每天 60mg，維生素 C 300mg，天然維生素E 300mg；對照組：口服枸櫞酸他莫昔芬（廠家：上海復旦復華藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H31021545；規(guī)格：10mg，60 片）， 每天 20mg，維生素 C 300mg，天然維生素E 300mg。

（三）檢查指標

所有精液標本均為禁欲5d后，現(xiàn)場手淫取精。按照WHO 《人類精液檢驗與處理實驗室手冊》（第5版）進行計算機輔助精液分析（computer aided semen analysis,CASA）。外周血內(nèi)分泌水平測定采用化學發(fā)光法。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）描述。單組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。顯著性差異水平為0.05。

結 果

治療前，兩組病例在年齡、內(nèi)分泌指標、精液參數(shù)等方面均無顯著差異（P＞0.05）。在治療期間、隨訪中均無明顯不良反應。無病例脫落。

一、治療精液常規(guī)分析參數(shù)變化情況

兩組用藥前后精子濃度、前向運動精子百分率變化情況見表1，圖1。兩組精子濃度在治療后明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組前向運動精子百分率在治療后比治療前有提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后有明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組間比較也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組用藥前后精液檢查參數(shù)變化情況

圖1 治療3個月后前向運動精子百分率（%）

兩組用藥前后內(nèi)分泌指標變化情況見表2。兩組治療3個月后各項指標均比較治療前明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組FSH水平在治療1個月后明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組治療2個月后比1個月時上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療1個月后兩組間比較，觀察組FSH水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2。兩組LH水平經(jīng)3個月治療后與治療前比較均有顯著提高，差異均具統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組間比較，對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血清T經(jīng)1個月治療后，兩組均明顯上升，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組（P＜0.05）。觀察組 2個月比1個月明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

二、內(nèi)分泌指標變化情況

表2 治療前后內(nèi)分泌指標變化情況

討 論

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 （Selective estrogen receptor modulator,SERMs）是一種能與雌激素拮抗競爭性結合特定的靶向組織的化合物[5]。目前，臨床上常用的有4種SERM藥物。克羅米芬（Clomiphene）、雷諾昔芬（Raloxifene）、他莫昔芬（Tamoxifen,TAX）和托瑞米芬（Toremifene,TOR）。其中，雷諾昔芬屬于噻吩衍生物，克羅米芬、他莫昔芬、托瑞米芬屬于三苯乙烯衍生物。克羅米芬、他莫昔芬常用于治療男性特發(fā)性不育[5]。

TAX屬于非甾體類雌激素，能與雌二醇（E2）競爭雌激素受體，而具有抗雌激素作用。人類下丘腦和垂體前葉存在雌激素受體，雌激素與這些受體結合，抑制中樞促性腺激素釋放激素（GnRH）、卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的釋放，完成“下丘腦-垂體-性腺軸”的負反饋。TAX可以通過與雌激素競爭結合中樞的雌激素受體，阻斷雌激素的 “負反饋抑制”，促進了GnRH、FSH和LH的釋放[6]。TAX還能直接作用于睪丸間質細胞，以及在生精小管和附睪中產(chǎn)生5α-雙氫睪酮[6]，從而增加精子數(shù)量。但是，對于是否能夠增加精子活力和形態(tài)，目前仍有爭議[3,7,8]。

托瑞米芬 （C26H28ClNO·C6H8O7）是繼他莫昔芬（C26H29NO）之后，開發(fā)研制的新一代非甾體類三苯乙烯類抗雌激素藥物。雖然在化學結構和作用機制上，與TAX非常相似[9,10]；但是，仍有許多不同于TAX的特點[11]。有研究顯示，單劑量口服（10mg/kg）所產(chǎn)生的抗雌激素作用時間與TAX基本相同，但是在細胞核中的滯留時間TOR明顯長于TAX。這使TOR的生物活性優(yōu)于TAX，此外，TOR的體內(nèi)代謝產(chǎn)物與雌激素受體（ER）有較弱的親和力，也會產(chǎn)生部分抗雌激素作用[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3個月兩組FSH較治療前明顯升高。對照組的FSH經(jīng)過2個月的治療達到峰值，后期維持此水平，沒有明顯改變；觀察組的FSH經(jīng)過一個月達到峰值，后期2個月維持在此水平，沒有明顯改變（見表2）。血清LH、T水平在治療1個月后與治療前比較有明顯上升，其后治療指標水平維持在高位。這些變化是SERMs的抗雌激素作用[14]，而托瑞米芬作用更加明顯。睪酮的升高與促性腺激素分泌增加有關[5,13]。兩組精液檢查，濃度均有上升，而前向運動精子百分率觀察組治療前后有明顯上升。這個變化也符合之前托瑞米芬顯著增加睪酮分泌并改善精子質量的報道[3,14]。觀察顯示他莫昔芬治療后對于內(nèi)分泌指標也同樣改善，但對精子活力無明顯改變，其機制有待進一步研究。

精液中存在的活性氧（ROS）具有一個或者多個未配對電子。正常情況下，ROS和抗氧化劑維持平衡，ROS能夠刺激精子獲能、提高精子結合透明帶的能力[15]，而不對精子產(chǎn)生損傷。但是，一旦男性生殖系統(tǒng)中活性氧產(chǎn)生過多，或者清除機制受到破壞，ROS產(chǎn)生和清除的平衡被打破，ROS對精子細胞膜磷脂發(fā)生過氧化反應，破壞細胞膜的完整性，破壞精子DNA的完整性。有研究發(fā)現(xiàn)，不育男性的精漿內(nèi)ROS含量水平較高[16]，而經(jīng)過抗氧化劑的治療精子活力和生育力得到提高[17]。

維生素E和維生素C是臨床常用的抗氧化劑。維生素E，也稱“生育酚”，為天然的脂溶性分子物質，和精子膜磷脂具有特殊親和力。維生素E通過與ROS競爭精子質膜上的磷脂結合，打斷脂質過氧化的鏈式反應[18]，從而達到保護精子質膜目的。有研究報道[17]，維生素E作為抗氧化補充劑，每日服用300mg，持續(xù)26周，對精子活力和自然妊娠率都有改善。維生素C是一種水溶性的抗氧化劑，在精液中的濃度超過血漿中含量[19]，它可以中和維生素E半醌自由基色酮環(huán)C6上的羥基，重新形成維生素E[20]，所以在與維生素E聯(lián)合用藥時，表現(xiàn)出能進一步加強維生素E的抗脂質氧化能力。同時，維生素C還有中和過氧化物、防止精子凝集作用，防止脂質過氧化，保護精子DNA免于損傷[21]。所以，臨床上口服VitC、VitE作為抗氧化輔助用藥，提高精子數(shù)量和質量。本觀察中將維生素E和維生素C與SERMs聯(lián)合使用，防止氧化損傷，保護精子質膜。維生素對觀察病例精子數(shù)量和活力的提高未明顯表現(xiàn)出來，可能與觀察時間短、病例數(shù)少有關。

結 論

綜上所述，可以認為托瑞米芬聯(lián)合維生素C、維生素E，治療男性特發(fā)性少弱精子癥，在提高精子數(shù)量方面，與他莫昔芬聯(lián)合維生素C、維生素E同樣有效；而在改善精子活力方面，療效優(yōu)于他莫昔芬。囿于本研究規(guī)模，結論還有待于進一步RCT研究確認。