ICU病人洗浴的最佳證據總結

皮膚是人體的第一道防線，具有重要的屏障功能，病人的皮膚清潔也一直是基礎護理的重要內容。重癥監護室(ICU)病人因急性生理功能紊亂導致自理能力下降、留置導管多等因素既增加了醫院內獲得感染的概率，也增加了護理人員對病人予以皮膚清潔的難度。在1項納入1 265個ICU的國際性研究中，60%的ICU病人存在感染[1]，由此可見護士對ICU病人實施清潔時不僅要考慮清潔度，還要注重醫院獲得性感染、耐藥病原體感染的預防，這些不良結局常常意味著死亡率的增加、住院時間的延長和住院花費的增加[2-4]。護理人員應以循證理論為指導做出科學、正確、有效的護理決策來應對ICU病人的皮膚清潔與感染預防。目前，國內外尚未出現統一、規范、詳細的ICU病人皮膚清潔的方式和流程。目前有多個指南和系統評價證實氯己定(洗必泰)擦浴有助于預防醫院獲得性感染，但是關于氯己定擦浴頻率、洗必泰濃度、擦浴步驟等具體內容分散在不同類型的研究中[5-6]。本研究通過系統檢索國內外高級別的證據并對現存的證據進行總結，旨在為臨床醫務人員提供ICU病人的擦浴可靠方法。

1 研究方法

1.1 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館、PubMed、Web of Science、Science Direct、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)及中國知網數據庫(CNKI)，搜集關于ICU病人洗浴、皮膚清潔的研究，檢索時限均從建庫至2018年8月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。在Best Practice、Up to Data、美國指南網(NGC)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、JBI證據總結數據庫直接采用關鍵詞ICU感染預防、ICU多重耐藥病原體感染預防進行檢索，Cochrane Library中采用的檢索策略如下：

Randomized* in Publication Type AND chlorhexidine wash* AND "intensive care unit" NOT "oral"NOT "hand" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and Intensive Care Unit in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "neonatal" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "BSI" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine washcloth and "intensive care unit" in Trials

在PubMed中采用主題詞+自由詞檢索，檢索策略如下：

(((((care units,intensive[MeSH Terms])OR critically ill patients[Title/Abstract])OR critical ill patient[Title/Abstract])OR pediatric intensive care units[Title/Abstract])OR intensive care unit[Title/Abstract])OR care,neonatal intensive[Title/Abstract]and((((Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine[MeSH Terms])OR Chlorhexidine wash[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated bath [Title/Abstract]and((((((clinical[Title/Abstract])OR trial[Title/Abstract])OR clinical trials as topic[MeSH Terms])OR clinical trial[Publication Type])OR random*[Title/Abstract])OR random allocation[MeSH Terms])

中文檢索關鍵詞：“危重癥病人”OR“加強治療病房”OR“重癥監護室”；“皮膚清潔”OR“皮膚擦浴”OR“皮膚洗浴”。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①其中納入的指南(近5年)、證據總結、臨床實踐信息、專家共識中研究對象為ICU病人或ICU病區。②系統評價及原始研究中研究對象為ICU病人，涉及洗浴、擦浴、皮膚清潔的干預性研究及隊列研究。③結局指標包括醫院獲得性感染、多重耐藥病原體感染、皮膚不良反應、抑菌效果。④語種為中、英文。排除標準：①文獻類型為研究計劃書、報告書、摘要；②無法獲得全文的文獻；③文獻質量評價低的研究。

1.3 證據的分級、推薦級別和質量評價

為了確保證據劃分結果的規范性和正確性，該證據總結在制作和撰寫時共有5名研究人員參與，包括2名研究生和3名本科生。指南的質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]，該量表共6個領域，23個條目，附加2個總體評價項目。每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意，7=很同意)計算每個領域得分的標準化百分比=(實際最高分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%，比值越大，符合程度越高。系統評價和Meta分析的評價采用JBI系統評價評價標準進行評價[8]。隨機對照試驗(RCT)的質量評價采用Cochrane推薦的質量評價標準來評價RCT的偏倚風險[9]。類實驗的質量評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心類實驗評價標準(2016)對該類研究進行評價[10]。專家共識的質量評價采用JBI專家共識評價標準(2016)對該類研究進行評價[11]。臨床決策、證據總結的質量評價追溯所依據的原始文獻，根據其研究設計進行不同標準的質量評價。對于不一致的評價結果，由研究小組成員通過討論后確定最終的證據劃分結果。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

共納入文獻29篇，包括指南4篇[5,12-14]、證據總結2篇[15-16]、系統評價4篇[6,17-19]、RCT 10篇[20-29]、類實驗研究6篇[30-35],前瞻性隊列研究1篇[36]、專家共識2篇[37-38]。證據來源和發表時間見表1。

表1 本研究納入的文獻證據來源和發表時間

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究納入的4篇指南[5,12-14]，由2名評價員獨立評價，指南總體評價得分滿分為7分，得分比例高于總分的70%(4.9分)則予以A類推薦，具體質量評價情況見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究納入4篇系統評價[6,17-19]，其中Frost等[17]納入了7個集群隨機交叉試驗、10個前后對照試驗，評價了氯己定沐浴對于導管相關性血流感染發生率、MRSA定植的發生率和菌血癥發生率。Afonso等[18]的研究納入了4項RCT涉及153 464例病人，評價了氯己定洗浴能否減少總的醫院獲得性感染率。Choi等[6]的研究納入了5篇文獻，共收集1996年—2013年的35 496例病例，對照組共有32 511例病例，進行氯己定擦浴對于導管相關性血流感染(CRBSI)的效果評價。Chen等[19]的研究納入了6項RCT和CCT共27 638例機械通氣的病人，評價了氯己定擦浴能否減少呼吸機相關性肺炎的發生率。其質量評價結果見表3。

表3 本研究納入系統評價的質量評價

注：Q1為所提出的循證問題是否清晰明確；Q2為文獻的納入標準是否恰當；Q3為采用的檢索策略是否恰當；Q4為研究論文的來源是否恰當；Q5為采用的文獻質量評價標準是否恰當；Q6為是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價；Q7為提取資料時是否采用一定的措施減少誤差；Q8為綜合/合并研究的方法是否恰當；Q9為是否對可能的發表偏倚進行評估；Q10為是否在報道數據的支持下對政策和/或實踐提出推薦意見；Q11為對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議

2.2.3 RCT的質量評價結果

本研究納入了10篇RCT[20-29]，5篇中文文獻、5篇英文文獻均為原始研究，其質量評價結果見圖1。

2.2.4 類試驗的質量評價結果(見表4)

2.2.5 隊列研究的質量評價結果

本研究納入1篇前瞻性隊列研究[36]，除了在條目5“是否采用措施處理了混雜因素”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的結果均為“是”，研究設計比較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.6 專家共識的質量評價結果

本研究納入2篇專家共識[37-38]，1篇來源于CNKI，1篇來源于Clinical Microbiology and Infection。2篇專家共識的所有條目評價結果均為“是”，予以納入。

2.3 證據總結

本研究采用JBI 2014版干預性研究證據預分級工具對納入的證據進行等級劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為Level 1～5級，并根據證據質量、利弊關系、病人價值觀和意愿、以及是否合理利用資源，將推薦等級分為強推薦和弱推薦兩個級別推薦[11]，匯總情況見表5。

圖1本研究納入的RCT質量評價

表4本研究納入類試驗性的質量評價

納入文獻Q1Q2Q3Q4Q5Q6Q7Q8Q9Musuuza等[30]2017是是是是是否是是是Alserehi等[31]2018是是是是是否是是是Reynolds等[32]2018是是是是是否是是是Lin等[33]2014是不清楚是否是否是是是Mckinnell等[34]2017是是是是是是是是是Suwantarat等[35]2014是是是是是否是是是

注：Q1為是否清晰闡述了研究中的因果關系；Q2為各組之間的基線是否具有可比性；Q3為除了要驗證的干預措施，各組接受的其他措施是否相同；Q4為是否設立了對照組；Q5為是否在干預前、后對結局指標進行了多維度測量；Q6為隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理；Q7為是否采取相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測量；Q8為結局指標的測量方法是否可信；Q9資料分析方法是否恰當

表5 ICU病人皮膚清潔的證據匯總

(續表5)

條目 證據內容證據級別推薦強度32使用氯己定濕巾擦浴的花費比傳統擦浴的單次花費更高,但其能預防醫院感染,減少住院總費用2B強推薦33氯己定濕巾擦浴一共使用6張濕巾,擦浴順序:第1張清洗頸、肩、胸部;第2張清洗雙手、上臂;第3張清洗腹部、腹股溝、會陰部;第4張清洗右腿、右足;第5張清洗左腿、左足;第6張清洗背部、臀部,擦拭過程中須避開眼部及黏膜、皮膚破潰處2B強推薦34氯己定濕巾擦浴一共使用4張濕巾:將2%氯己定一次性濕巾在微波爐加溫15 s后取4片濕巾進行擦浴:第1片擦拭臉部(鼻子、耳朵周圍)、脖子和雙臂;第2片擦拭腋下、整個胸部和后背;第3片擦拭腹股溝和肛周部分;第4片擦拭雙腿,擦拭過程中須避開眼部及黏膜、皮膚破潰處2B弱推薦35氯己定濕巾擦浴一共使用3張濕巾:1張氯己定濕巾擦臉,1張擦浴上半身,1張擦浴下半身,先擦清潔部位后擦污染部位2B弱推薦36經常使用氯己定沐浴消毒的病人機體中69%的細菌對氯己定的敏感性降低了,但目前大多數細菌對氯己定依然保持敏感性,每天使用氯己定進行沐浴依然是控制感染的一種有效措施1B強推薦

2.4 最佳證據匯總

通過對ICU病人皮膚清潔的證據進行匯總，最終從適宜人群、不同部位的清潔、洗浴用品的選擇、氯己定濃度、洗浴的頻率和總時長、衛生經濟評價、安全性評價7個方面進行了證據總結，形成了17條最佳證據，詳見表6。

表6 ICU病人洗浴的最佳證據總結

3 小結

本研究總結了目前關于ICU病人皮膚清潔的最佳證據，大多數證據來源于關于醫院感染、多重耐藥菌的防控和治療的研究中，但關于多重耐藥菌防控的研究中缺乏高質量的系統評價和Meta整合。納入的RCT因氯己定產品本身的形狀、氣味、顏色等很難實施盲法，造成了研究的科學性、嚴謹性欠佳，因此無法判斷證據是否能直接應用于臨床。護理人員可根據證據結合臨床實際情況制定更個體化的ICU病人皮膚清潔的實施方案，并在實施過程中嚴密監測篩選多重耐消毒劑，觀察有無新的定植菌發生，確保病人安全。另外關于氯己定擦浴的頻率還應從衛生經濟學等方面做出適宜性的評價。本研究納入的證據來源以國外文獻為主，納入的人群對皮膚清潔的態度、價值觀、文化差異、經濟情況、實施者(護士)的態度和依從性等不同，可能影響證據的應用，因此下一步研究擬在最佳證據的基礎上對證據應用于臨床的障礙因素進行分析，盡可能將客觀條件及主觀能動性有效地結合起來，發展有效的干預措施和行動解決方案，最終促進證據向實踐轉化[39]，以實施重癥病人的皮膚清潔措施，觀察并記錄證據應用臨床的效果，對證據應用的情況進行動態反饋分析。