營養管理在減重手術中的應用現狀分析

肥胖癥作為一種多因素慢性疾病已成為全球普遍關注的公共衛生問題。研究顯示：目前美國約有39.8%的人口，即9 330萬成年人患有肥胖癥，其中年齡在40～59歲的病人約占42.8%，高于20～39歲(35.7%)病人[1]。世界衛生組織(WHO)統計數據顯示：自1975年以來，全球肥胖癥幾乎增加了兩倍，其中有6.5億成年人和4 100萬兒童遭受肥胖癥困擾[2]。肥胖癥是脂肪在體內過度堆積的病理狀態[2-3]，它會對人體生理系統產生多方面負性影響，并且與高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、癌癥等疾病風險增加相關。減重手術是當前治療肥胖癥的安全、有效方法之一，其目的在于減少并發癥的發生和更好地減輕體重，效果評判常用指標包括總體重減輕百分比(percentage of total weight loss，TWL)或超重體重減輕百分比(percentage of excess weight loss，EWL)，按其機制可分為吸收不良術式、限制攝入量術式和綜合限制性術式。其中，最常用的手術方式為綜合限制性術式中的袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)和Roux-en-Y胃腸旁路手術(RYGB)[4]。雖然減重手術實施后可以緩解55%～85%的2型糖尿病和68%～79%的高血壓，改善病人生活質量及其他并發癥[5]，使病人5年體重減輕率高于單純生活方式干預減重病人[6]。要達到持續效果還需要從多方面給予病人綜合管理，如需積極提高病人依從性，采用多學科合作及以病人為中心的護理等。營養師(registered dietitian nutritionist，RDN)在減重手術病人圍術期營養評估、監測及干預[7](包括飲食習慣指導、營養物質補充等)及手術后期延續營養護理中起到重要作用。部分病人缺乏規范的營養指導，可能出現人體必要的營養物質缺乏等營養相關并發癥、術后復胖及修正手術等問題，直接影響生存質量。目前，國內外已形成減重手術相關共識，但尚缺乏減重手術營養方面的證據。美國2013年[8]和2016年[9]分別對減重手術圍術期營養、代謝等內容進行臨床實踐指南更新，但在許多關注的主題中，文獻證據仍然存在不足。本研究通過對減重手術病人術后營養治療(medical nutrition therapy，MNT)現狀和能量需求及攝入的文獻進行全面評價，共形成4個問題5個方面的分級結論陳述，可以為減重手術營養管理提供更多證據，為減重手術病人提供更高質量的營養護理。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①研究類型為以英文形式發表的隨機對照研究、大型非隨機對照研究、病例對照研究和隊列研究。②研究對象為≥19歲的擇期減重手術病人。失訪率≤20%。③試驗組干預措施由營養師參與減重手術病人術后MNT。對照組采用減重手術病人常規治療，無營養師參與。④結局指標為術后病人的靜息代謝率(RMR)、能量攝入、常量營養素分布、飲食和運動行為及體重情況。排除標準：信息不全；低質量文獻或非文獻，如直接翻譯的國外指南或重復收錄的指南、專家共識、相關新聞、征訂、摘要、指南解讀等。

1.2 檢索策略

本研究選擇的數據庫為PubMed，檢索時間為1980年1月1日—2017年1月1日。檢索式為：(“Bariatric Surgery”[MeSH] OR “Gastric Bypass”[MeSH] OR “Gastroplasty”[MeSH] OR “Lipectomy”[MeSH] OR“Jejunoileal Bypass”[MeSH] )AND (“Nutritional Status”[MeSH] OR “Nutrition Therapy”[MeSH] OR “Nutrition Policy”[MeSH])。

1.3 文獻篩選

由2名研究人員從預先規定的摘錄數據庫獨立篩選文獻，首先閱讀文獻題目和摘要，確定是否相關，排除顯著不相關文獻。對于可能相關的文獻下載全文，閱讀全文后再進一步確定是否納入，最后交叉對比2名研究人員的分析結果，并確定可納入文獻。

1.4 證據強度評價

采用美國營養飲食協會(The Academy of Nutrition and Dietetics)推薦的證據強度評定等級對納入研究評分[10]。主要通過5個關鍵要素評估證據強度：文章質量(科學性、嚴謹性)、一致性(研究結果)、數量(樣本量)、臨床影響(結果的重要程度)、普遍性(適用人群)。評價等級為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為強推薦，Ⅱ級為中等推薦，Ⅲ級為弱推薦，Ⅳ級文章僅為專家共識，Ⅴ級為不推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初步檢索獲得相關文獻339篇，剔除重復文獻3篇，根據研究設置的納入與排除標準，閱讀摘要剔除不符合條件的文獻246篇，剩余文獻90篇，閱讀全文后剔除無關文獻，最后獲得文獻27篇[11-37]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 研究數據分析結果

2.2.1 減重手術對病人RMR的影響

10項研究[16-25]報道了減重手術可以降低病人RMR。其中，5項研究[17，20-21，24-25]顯示術后6個月病人RMR降低12%～21%，4項研究[18-19，22-23]顯示術后1年病人RMR降低13.5%～26%，1項研究[16]顯示術后2年病人RMR持續降低約20%。10項研究[16-25]中2項研究[16，20]為病例對照研究，1項研究[25]為非隨機對照研究，7項研究[17-19，21-24]為前后對照研究。綜合結果表明：減重手術后病人RMR降低，其證據強度評估結果為GRADE I。

2.2.2 減重手術對病人能量攝入的影響

8項研究[11，13，17，26-30]報道了減重手術后病人能量攝入減少。其中，6項研究[11，17，26-27，29-30]顯示術后6個月病人能量攝入減少45%～72%，5項研究[11，13，26，29-30]顯示術后1年病人能量攝入減少19%～50%，4項研究[11，28-30]顯示術后2年病人能量攝入減少30%～62%，1項研究[29]顯示術后4年或5年病人能量攝入減少28%～38%。以上研究結果數據跨度較大，可能與各研究監測能量攝入的方法不同有關。8項研究[11，13，17，26-30]中1項研究[11]為隨機對照研究，7項研究[13，17，26-30]為前后對照研究。其指標研究證據強度評估結果為GRADE Ⅱ。

2.2.3 減重手術病人術后常量營養素分布與體重減輕之間的關系

7項研究[11-12，29-33]報道了術后病人營養素分布與體重減輕之間關系。病人營養素分布情況：糖類35%～50%，蛋白質15%～23%，脂肪35%～42%[11-12，29-33]。營養素分布與營養師參與、病人術后飲食依從性及每日熱量攝入有一定相關性，但與體重減輕之間無明顯相關性，如Faria等[31]研究顯示雖然進食甜食多的病人卡路里和糖類消耗多于少食甜食病人，但兩者EWL百分比無明顯差異；Forbush等[32]報道蛋白質、糖類和脂肪對病人術后EWL百分比和體重減輕影響不大；Moize等[29]調查發現能量攝入、基礎體重及時間周期是影響EWL百分比的獨立因素；Ortega等[33]結果顯示飲食成分與體質指數值降低百分比無相關性；Sarwer等[30]報道術后從蛋白質中獲得的熱量與病人飲食依從性密切相關，但其隨后報道指出，與標準治療病人相比，接受MNT的病人平均脂肪消耗、蛋白質消耗及體重減輕雖有差異，但這些差異無統計學意義(P>0.05)；Swenson等[12]將標準治療病人和接受MNT病人分別隨機分為低脂飲食組和低糖類物組，經過1年高蛋白飲食后，兩組均出現超重體重和體質指數降低。各項研究結果存在差異，可能與營養素分布測量方法有關。其指標研究證據強度評估結果為GRADE Ⅱ。

2.2.4 MNT對飲食和運動行為的影響

3項研究[11-13]報道了MNT對術后病人飲食和運動行為的影響。其中1項研究[11]顯示：減重手術病人術后前4個月，每隔1周與營養師進行面對面會談，病人認知抑制能力(控制飲食)與標準治療相比增加18個月[11]。其余2項研究[12-13]僅報道了MNT對增加蛋白質攝入和身體活動等方面的影響。2項研究[12-13]均報道減重手術后經過MNT干預病人蛋白質攝入增加，但研究[13]顯示：80%的病人達到了蛋白質攝入目標。Swenson等[12]研究報道了MNT對病人術后身體活動的影響，結果顯示：低脂飲食組在術后初期和術后1年內體力活動無明顯改變，而低糖類和高蛋白飲食組在術后1年內每周花費在體力活動上的時間明顯增加。3項研究[11-13]中有2項研究為隨機對照研究[11-12]，1項研究為前后對照研究[13]。

綜合結果表明：MNT對減重病人術后飲食和運動行為影響的證據有限，其證據強度評估結果為GRADE Ⅲ。

2.2.5 MNT對經歷過減肥手術的成年人體重的影響

5項研究[11-15]報道了MNT在體重減輕中的作用，其中，4項研究[11-13，15]顯示：MNT對經歷過減重手術的成年人體重影響有統計學意義(P>0.05)。具體來看，接受MNT的減重手術病人術后1年EWL變化60%～80%(約相當于TWL20%～30%的變化)，體質指數減少5%～31%。1項研究[14]對減重手術病人進行90 min的MNT會談，結果顯示：接受MNT會談的減重手術病人術后1年體重減輕效果好于標準治療病人。5項研究[11-15]中3項研究為隨機對照研究[11-12，14]，1項研究[15]為回顧性研究，1項研究[13]為前后對照研究。其指標研究證據強度評估結果為GRADE Ⅱ。

3 局限性

①納入研究存在測量方式不同的問題，如在營養素攝入調查中，部分研究者通過食物頻率問卷調查，部分研究者通過自制問卷調查，還有部分研究者通過病人食品記錄等方式確定病人術后營養素攝入量，容易導致研究數據差異較大，增加臨床應用難度。②納入研究均為英文文獻，受中外文化差異及醫療模式不同的影響，該研究可能不能全面反映我國減重手術營養治療現狀。

4 展望

美國營養飲食協會在2006年針對MNT與營養宣教在減重手術中的作用問題進行對比研究，結果顯示：MNT作為營養護理在減重手術臨床環境中的特定應用，涉及病人的個體化營養評估及延續性營養護理，所以效果更佳。減重手術病人圍術期營養、代謝和非手術支持臨床實踐指南(2013版)也建議術前應評估病人營養狀況和行為改變能力，并鼓勵病人出院后加入持續互動小組[8]。美國營養飲食協會建議減重手術病人應就術后飲食種類和飲食習慣等方面咨詢營養師[35]。目前，減重手術在國內成為治療肥胖的主流方式，但多數研究關注點還在減重手術后病人的營養狀況方面[36-37]，少有文獻提及營養師在減重手術中的作用。提示以后在減重手術圍術期護理時，應加強營養師在病人營養方面的角色定位，充分發揮其營養評估、監測及干預的關鍵作用。

5 小結

本研究從4個方面5個問題總結了減重手術后病人的營養問題。研究顯示：在術后2年，病人RMR值明顯降低[16]；術后5年，病人能量攝入明顯減少，但術后營養素分布與體重減輕無相關性[29]，而營養管理在減重術后體重減輕方面具有重要作用。在以后研究中應明確營養師在減重手術病人行為改變方面的作用，指導病人采取正確的行為策略，維持手術效果，預防并發癥，提高病人生存質量。