右美托咪定聯合瑞芬太尼靶控輸注對輸尿管鏡鈥激光碎石術患者鎮靜鎮痛效果的影響

任會杰，廖益永，黃典，練勝強，黃建華，紀浩聰，岳巍巍，黃棟強，高曉楓

惠州市第一人民醫院 1麻醉科，2泌尿外科 （廣東惠州 516000）

輸尿管鏡鈥激光碎石術是當前臨床治療尿路結石患者常用的手術方法，隨著近年來輸尿管鏡技術和微創技術不斷改進、發展，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療效果和安全性得到明顯提高。為進一步提高輸尿管鏡鈥激光碎石術效果，保證患者順利完成手術，需要選擇一種安全、鎮痛鎮靜效果好的麻醉方法，以減輕手術和麻醉對患者機體的損傷，避免血流動力學極大變動。本研究旨在探討右美托咪定聯合瑞芬太尼靶控輸注對輸尿管鏡鈥激光碎石術患者鎮靜鎮痛效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年11月進行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的90例患者，根據不同麻醉方式分為A組、B組、C組，每組30例。A組男17例，女13例；年齡19～75歲，平均（45．07±7．18）歲。B組男19例，女11例；年齡21～73歲，平均（46．15±7．30）歲。C組男20例，女10例；年齡25～76歲，平均（46．23±7．24）歲。3組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

3組均于術前8 h禁止飲食。進入手術室后連接監護儀器，并開通上肢靜脈通道，按照8 ml／kg速度靜脈滴注乳酸鈉林格注射液，以4 ml／（kg·h）速度維持補液等常規治療。3組術中心率（HR）＜50次／min為心動過緩，可靜脈注射阿托品；若血壓低于術前水平30%或收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），考慮為低血壓，可靜脈注射麻黃堿；若血氧飽和度（SpO2）＜94%，可以指導患者主動呼吸。

A組在常規治療基礎上采取L2-3間隙硬膜外麻醉。在L2-3間隙進行硬膜外腔穿刺、置管，優先注入3 ml 2%利多卡因注射液（山東華信制藥集團股份有限公司；國藥準字H37023907；2 ml：4 mg），5 min后若患者無局部麻醉藥中毒、全脊髓麻醉等情況，則按照100 mg／10 ml注入0．5%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥有限公司；國藥準字H20113463；10 ml：75 mg），總劑量控制在6～12 ml，待阻滯平面調節到T8后進鏡，1周為1個療程。

B組在常規治療基礎上采取瑞芬太尼血漿靶控。患者保持截石位，連接靶控注射泵，將瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業公司；國藥準字H20030197；0．5 mg／支）血漿靶控調節至1．0～2．0 ng／ml，持續給藥2 min，待警覺／鎮靜評分（OAA／S）評分維持3 min后進鏡；術中根據患者刺激程度及反應，合理調整藥物靶濃度，將OAA／S嚴格維持在3～4分，視覺模擬評分法（VAS）評分維持在0～1分；引導患者自主呼吸，碎石后停止給藥，1周為1個療程。

C組在常規治療基礎上采取鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司；國藥準字H20110097；200μg）聯合注射用瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業公司；國藥準字H20030197；0．5 mg／支）治療。血漿靶控控至1．0～2．0 ng／ml給藥后2 min開通外周血管，連接監護儀器后，嚴格按0．5μg／kg泵注鹽酸右美托咪定注射液10 min，并調整患者至截石位，再連接注射泵，將瑞芬太尼血漿靶控調整至1．0～2．0 ng／ml，連續給藥2 min，待OAA／S評分維持3 min后進鏡；術中根據患者刺激程度及反應，合理調整藥物靶濃度，將OAA／S嚴格維持在3～4分，VAS維持在0～1分，引導患者自主呼吸，碎石后停止給藥，1周為1個療程。

1.3 臨床評價

（1）記錄3組術前（T0）、進鏡時（T1）、輸尿管鏡探查時（T2）、手術完成時（T3）的SpO2、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、HR。（2）采用VAS評價3組T2、T3、術后1 h（T4）時的鎮痛效果［1］，量表分值0～10分，評分越高表示患者疼痛感越強。（3）應用鎮靜評分量表（Ramsay）評估3組T2、T3、T4時的鎮靜效果［2］，分值0～6分，評分越高表示患者越鎮靜。（4）記錄3組開臺時間及不良反應發生率，不良反應包括惡心嘔吐、心動過緩、躁動、低血壓。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組不同時間段血流動力學指標比較

T1、T2、T3時，C組SpO2、RR、MAP、HR均明顯優于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 3組不同時間段血流動力學指標比較±s）

表1 3組不同時間段血流動力學指標比較±s）

注：與C組比較，a P＜0．05

組別 例數 SpO2（%） RR（次／min） MAP（mmHg） HR（次／min）A組30 T0 98．02±0．89 21．94±3．19 89．17±10．46 80．36±10．25 T1 94．97±0．81a 20．68±4．01a 121．26±13．59a 101．29±11．75a T2 94．10±1．26a 20．87±4．16a 112．38±12．47a 92．37±11．68a T3 94．58±0．91a 20．25±3．92a 108．59±10．76a 83．42±10．76a B組 30 T0 98．49±0．69 21．85±3．39 87．48±10．02 79．73±7．69 T1 96．62±0．73a 20．94±4．87a 97．37±10．57a 95．28±11．36a T2 96．95±0．48a 20．27±4．46a 95．69±8．78a 87．76±9．47a T3 96．01±0．51a 20．18±4．05a 94．76±9．67a 82．65±9．03a C組 30 T0 98．57±0．76 21．78±3．89 86．96±8．36 77．81±8．29 T1 98．49±0．79 21．68±4．79 87．17±9．57 84．34±6．26 T2 98．58±0．69 21．53±4．58 87．62±9．68 82．28±6．39 T3 98．42±0．52 21．57±4．29 88．39±9．76 78．13±6．9 5

2.2 3組不同時間段鎮靜鎮痛評分比較

T4時，A組和C組VAS評分均明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0．05）；3組各時間段Ramsay評分比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 3組不同時間段鎮靜鎮痛評分比較（分，±s）

表2 3組不同時間段鎮靜鎮痛評分比較（分，±s）

注：與B組比較，a P＜0．05

組別 例數 VAS評分 Ramsay評分A組30 T2 2．49±0．49 1．72±0．29 T3 2．63±0．61 1．81±0．51 T4 3．02±0．52a 1．62±0．23 B組 30 T2 2．38±0．59 1．63±0．49 T3 2．68±0．48 1．74±0．37 T4 5．39±0．83 1．61±0．56 C組 30 T2 2．31±0．39 1．98±0．59 T3 2．37±0．41 2．03±0．67 T4 3．05±0．42a 2．11±0．59

2.3 3組開臺時間和不良反應發生率比較

B組開臺時間為（15．01±5．02）min，C組開臺時間為（14．99±4．96）min，均明顯短于A組的（29．97±9．98）min，差異有統計學意義（P＜0．05）；C組麻醉后不良反應發生率明顯低于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 3組不良反應發生率比較［例（%）］

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術是目前臨床治療尿路結石患者常用的碎石手術，為保證患者順利完成手術，減輕手術和麻醉對機體的損傷，需要選擇一種鎮靜鎮痛效果好、安全性高的麻醉方法。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性、抗焦慮性、抗交感、利尿、鎮痛的作用，能保護心、腦、腎等重要組織器官，且能促使患者自然睡眠，人體仍然存在喚醒功能。瑞芬太尼是新型阿片μ受體激動劑，具有消除快、起效快、半衰期短的特點，多次用藥后均不會產生蓄積作用。將兩種藥物通過血漿靶控方式給藥，能有效提高麻醉清醒、鎮靜鎮痛效果，有助于穩定藥物靶濃度和血藥濃度，及時調節麻醉深度，具有較高的可控性，同時能及時預防呼吸循環抑制，有效提高手術安全性［3］。本研究顯示，T1、T2、T3時，C組SpO2、RR、MAP、HR均明顯優于A組和B組（P＜0．05）；T4時，A組和C組VAS評分均明顯低于B組（P＜0．05）；B組和C組開臺時間均明顯短于A組（P＜0．05）；C組麻醉后不良反應發生率明顯低于A組和B組（P＜0．05）。

綜上所述，右美托咪定聯合瑞芬太尼血漿靶控對輸尿管鏡鈥激光碎石術患者的應用效果較好，不僅能提高血流動力學穩定性和清醒鎮痛鎮靜效果，還可縮短手術開臺時間，且麻醉不良反應較少，安全性高。