專科醫師規范化培訓中開設SBT課程的作用及模式探討

王振龍，種 鐵，張 鵬，李和程，薛玉泉，李釗倫，王子明

(西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

專科醫師規范化培訓是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，是培養合格專科醫師的關鍵環節。但目前專科醫師規范化培訓階段，醫學實踐的高風險、高要求與臨床教育階段實踐教學的機會稀缺、訓練不足的矛盾是臨床教育亟待解決的問題。仿真模擬基礎訓練課程(Simulation Based Training，SBT)是以醫學實踐教育、考核、矯正為目標的仿真模擬訓練課程，是填補專科醫師規范化培訓階段實踐教育不足的重要課程和方法[1]。SBT課程目前在多數地區專科規培教育中處于空白，本學科2015年1月開始在專科醫師規范培訓中開設SBT課程，并對教學模式進行了有益探索，總結如下。

一、對象與方法

1.研究對象。2015年1月-2017年1月專科規范化培訓醫師共60人，2015年1月-2015年12月接收專科規范化培訓醫生30人，按常規教學大綱進行規陪(常規規培組，ST組)，2016年1月-2017年1月接收專科規范化培訓醫生34人，常規培訓基礎上增加為期1周SBT課程(仿真模擬課程組，SBT組)。

2.SBT課程安排。依據SBT課程設計理念，按照由理論到實踐，由簡單到復雜，由模擬到實境，由動物實驗到臨床實踐的理念，分模塊，開展臨床教學訓練。我們將課程分為五個模塊，并根據各模塊重要性及規培醫師掌握的難易程度劃分各模塊學習時間：(1)理論授課：以專業需求為目標，進行模擬設備使用方法，模擬訓練模塊示教，考核方法、考核指標等在內的模擬訓練理論講解。共1-2學時。(2)仿真模擬訓練(以腹腔鏡模擬訓練為例)：腹腔鏡SBT課程在模擬訓練箱完成，按由易到難的順序分以下4個訓練模塊，共12學時：基本技能訓練1：鉗夾轉移訓練;基本技能訓練2：剪切訓練；高級技能訓練1：縫合訓練;高級技能訓練2：精細解剖修剪訓練。(3)動物外科手術：進行動物外科(如實驗用豬、實驗用狗)手術，共8學時。在活體情境下，以箱式模擬訓練的基本技能為基礎進行更進一步手術實踐，完成相對復雜手術操作。(4)手術觀摩：在完成動物外科基礎上，由帶教老師在臨床見習中完成專業要求手術觀摩及操作，共8學時。(5)考核、反饋、改進：教學結束后，對所有規培醫師進行操作考試，考核在規定時間內基礎及高級技能訓練的通過率，并填寫反饋意見調查表以評估教學效果，共1學時。針對訓練實施過程及結果，對考核項目、標準等展開學生評價、老師評價，發現缺陷，提出改進，完善下一輪SBT課程的軟硬件設計。使SBT課程教學模式不斷改進，適應臨床教學需求。

二、結 果

1.操作考試。操作考試通過率SBT組明顯高于ST組，差異有統計學意義(P<0.05)(見附表)。表明SBT課程有助于提高專科規范化培訓醫師的臨床操作能力。

附表 操作考試成績分析(%)

2.反饋意見調查。共培訓64名醫師回收反饋意見表64份，認同開設SBT課程者占93.75%，其中SBT組100%。SBT組中認為SBT課程對臨床操作能力培養有很大幫助者占100%，認同我們的SBT培訓課程模式者占 97.05%，認為課時安排合理者占94.11%。

三、討 論

仿真模擬訓練課程(Simulation Based Training，SBT)是以醫學實踐教育、考核、矯正為目標的仿真模擬訓練課程。SBT課程是理論知識和臨床操作的橋梁，給規培醫師提供了模擬臨床操作的機會，為他們臨床技能的培養提供了保障[2]。臨床操作技術越來越向著微創、精細化的方向發展。在醫學生、規培生乃至整個臨床醫生的教育及成長過程中，仿真模擬訓練課程具有十分重要的作用，是他們學習和提高臨床技能的重要途徑。SBT課程可以使規培醫師在真正臨床操作前熟悉臨床技能操作的流程和要領，糾正操作中可能出現的錯誤，降低今后實際操作時發生錯誤的可能性，為臨床診療實踐打下堅實的基礎[3]。SBT課程的優勢在于自由安排學習時間，不必受限于醫院及患者的時間安排；根據操作難度進行循序漸進的學習，更加個體化地進行操作學習；無風險進行多次重復性練習。因此，SBT課程已越來越多地被應用于醫學教育[4]。SBT課程是現代醫學教育發展的必然趨勢[5]。

隨著醫學教育改革的不斷推行，參加專科醫師規范化培訓的人數不斷增多，但臨床醫師規范化培訓面臨如下困境：(1)規培人數的增加，使得原本就無法滿足操作教學需要的臨床實踐操作變得更加緊張，臨床實踐教育嚴重不足。(2)臨床實踐的操作對象是真實存在的人類，不可避免地會產生倫理的沖突以及現實的風險[6]。(3)臨床醫生需要量大，但成熟醫生培養曲線長，費用高。上述困境的解決，使SBT課程的開設必要且緊迫。以美國為例，美國外科醫生缺口在10萬名，傳統醫學培養模式的教育費用高達$37 billion[2]。而SBT課程的建立能夠極大提高醫學生的實踐教育效果，極大降低培訓費用。在美國，SBT課程目前已成為醫學本科及畢業后教育的課程之一，模擬操作考核也成為醫生執業資格的準入考試之一，被外科學會、麻醉學會、腔鏡學會等多個學會認證。隨著《全球醫學教育最基本要求》《中國本科醫學教育標準》等對醫學教育標準化要求的相關文件的出臺和實施，對我國臨床醫學教育提出了新的要求和目標。因此，仿真模擬訓練作為一種替代的訓練方法，在醫學教育領域中的應用，被越來越重視起來[7]。

在我國，為了擺脫臨床教學資源匱乏的窘境，仿真模擬訓練課程已經在許多教學醫院的各個分支領域中得到了廣泛的開展，SBT課程也憑借傳統教學無法比擬的獨特優勢被世界各國認可并得到廣泛推廣應用。但是在專科醫師規范化培訓領域，仿真模擬訓練課程尚未廣泛普及，其原因首要是專科醫師規范化培訓尚處于起步階段，SBT課程必要性及教學模式的有效性尚未得到確認；同時，教學單位對于SBT課程優勢的認識沒有非常到位。

我們的研究顯示，SBT組的操作考試成績明顯高于ST組。表明SBT課程對于規培醫師的臨床實踐操作方面有顯著提高。在腔鏡微創外科，相較于其他外科而言，臨床腔鏡實踐是其最大的特點。因此，SBT課程在腔鏡及微創外科專科醫師規范化培訓中的應用顯得更為重要。模擬操作及外科動物手術通過充分而逼真地模擬人體解剖、生理和臨床實際情況，使臨床教學實現了無醫療風險和可重復操作，已然成為現代醫學教育的不可分割的一部分。同時，操作訓練大大激發了規培醫師的學習興趣，通過反復糾錯訓練可明顯提高學習效果。課程反饋信息顯示，規培醫師普遍認為仿真模擬訓練課程對于臨床實際操作有很大幫助，在專科醫師規范化培訓中應用價值很大，總的收獲較大。操作能力的提高是更多規培醫師認同SBT課程應用的重要原因。由此可見，SBT課程十分符合專科醫師規范化培訓課程需要，也滿足了規培醫師的學習需求。

綜上所述，相比傳統實踐教學模式，SBT課程更能提供客觀、標準化的技能訓練評價指標和基準，可及時反饋訓練成果，對教學效果的評定更為客觀。SBT課程模式，必將提高專科醫師規范化培訓階段臨床姐技能教育的質量，為醫學畢業后教育提供新模式。