公立醫院預算內部控制研究

劉丹

[提要] 加強內部控制建設是公立醫院財務工作的重點內容，預算內部控制是內部控制建設的重中之重。本文以公立醫院改革為背景，對預算內部控制各環節存在的問題進行分析，就如何完善公立醫院預算管理、實現內部控制目標提出相關建議。

關鍵詞：公立醫院;預算管理;內部控制

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年4月23日

一、問題的提出

近年來，國家對行政事業單位內部控制越來越重視。公立醫院作為公益類事業單位，是我國醫療服務體系的核心，是體現公益性、解決基本醫療的主體，然而公立醫院在很多方面仍然存在不足，如醫患關系緊張、醫院趨利行為及醫療腐敗等已經成為嚴重的社會問題，急需建立維護公益性、調動積極性的新運行機制。根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》，公立醫院業務層面內部控制包括預算業務控制、收支業務控制、政府采購業務控制、資產控制、建設項目控制、合同控制等六項內容，其中預算業務控制是公立醫院業務內部控制的重要組成部分，提升全面預算管理水平，完善預算編制、審批、執行及考核等制度，能夠有效地整合各項經濟資源，并對公立醫院運行各環節實行有效監督，有利于內控目標的實現。然而，醫院預算管理起步較晚，是公立醫院內部控制的薄弱環節，2012年新實行的《醫院財務制度》中明確提出要建立健全醫院的預算管理制度，對于如何去做仍然處于不斷摸索的初級階段，加強預算管理工作的任務艱巨。

二、公立醫院預算內部控制存在的問題

（一）外部環境變化頻繁，對醫院預算管理影響較大。近年來，公立醫院一直處于改革浪潮之中，外部環境的變化，給醫院預算管理帶來了很大的不確定性，增加了工作難度，加大了預算風險。2009年新醫改提出了“有效減輕居民就醫費負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標。到2017年，所有公立醫院取消了藥品加成。該項改革實施之后，對醫院預算管理提出了新要求。收入結構的變化及醫療費用控制目標的設定，需要醫院更精細化的預算管理，重點在于如何在收入減少的情況下繼續提高服務質量，降低費用開支，確保醫院收益及醫務人員的工資水平保持穩定。2019年1月，國務院辦公廳又發布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，旨在進一步深化改革，加大監管力度，并引導醫院實現預算與績效管理的一體化。該文件給出了明確的績效考核指標體系，為醫院預算管理提供指導，同時也帶來了新的挑戰。

（二）預算管理流程不科學。完整的預算管理流程應包括前期的預算編制、中期的預算執行和控制以及后期的預算考核。在整個預算管理流程中，內部控制的思想應始終貫穿其中，以確保公立醫院戰略目標和內控目標的實現。目前，公立醫院預算編制目標還不夠明確，在選擇預算編制方法時，往往還是采用增量法進行編制，預算編制缺乏全員尤其是業務部門的參與，多由財務部門獨立完成，導致預算編制數據不合理。預算控制缺乏預算分析，導致預算出現問題時無法及時糾偏，預算執行缺乏剛性約束，預算控制缺乏信息化手段，預算控制相對滯后，導致預算內項目支出配額互相挪用情況普遍存在，超預算時，執行的預算調整程序不規范，隨意調整預算，無法通過預算實現經營業務管理的目標。缺乏預算結果的績效考核機制，導致無法合理調配資源，成本支出浪費嚴重。

（三）預算內容不夠全面。加快內部控制建設步伐，要求公立醫院構建并不斷完善全面預算管理體系。從預算內容上，全面預算管理體系應包括業務預算、資本預算和財務預算等。然而，很多公立醫院的預算局限于業務收入和支出預算，尚未編制資本性預算和籌資預算，未建立完整的全面預算管理體系。隨著社會不斷進步和人們生活質量的提高，對健康的關注和醫療服務的需求也越來越高，公立醫院應不斷完善軟硬件設施的建設，加大投入，以順應社會需求的變化，這就要求醫院必須做好投資預算。而取消藥品加成之后，醫院收入主要依靠服務收費和政府財政補助。為滿足快速發展的資金需求，公立醫院還應積極嘗試新的籌資方式，做好籌資預算。

三、完善公立醫院預算內部控制的建議

（一）完善法人治理結構，科學設定預算目標。與國有企業相似，公立醫院存在著政府、公立醫院院長、醫院醫務人員及患者等多層委托代理關系。由于委托代理關系的存在，一方面增加了公立醫院的代理成本，加大了內控風險;另一方面會導致公立醫院的經營目標不夠明確或發生偏離。建立健全公立醫院法人治理結構不僅有利于明確各方責權利劃分，更好地實現資源的有效配置，降低內控風險，而且能夠進一步明確公立醫院的經營目標和宗旨，為預算目標的設定提供更好的指引，同時也為預算管理提供重要的制度保障。

公立醫院預算目標的設定，應從公立醫院的總體利益出發，協調各層次的利益和行為，不僅要本著科學、合理、真實、完整的原則，提高資金使用的規范性、安全性和有效性，同時要重視非財務指標的設定，增加體現醫院公益性、服務質量的指標，并將其合理量化，為后期的業績評價提供依據。

（二）改進預算編制流程及編制方法，做好預算管理事前控制。改進預算編制流程，有利于公立醫院提高內部控制中全面預算管理的質量。首先，醫院應構建多層級的預算組織結構，自下而上主要包括臨床科室、職能部門、預算工作委員會、院長辦公會以及職工代表大會四個層次。借鑒財政預算的“二上二下”流程，充分體現全面預算管理全員參與的程度，提高預算編制的準確性。

在預算編制過程中，實現編制覆蓋全院的收入預算、支出預算、專項預算。預算編制要與科室的實際業務工作量掛鉤，同時要符合藥占比等政策規定。編制收支預算前，先編制事業計劃和醫療計劃，測算出每個科室的門急診人次、出院病人數、住院床日和床位周轉率等及對應的均次費用;通過醫療計劃和事業計劃，再輔助于歷史比例調節系數等方式進行編制，控制醫療次均費用的不合理增長，通過增加工作量實現收入的增長;對于衛生材料、藥品等變動成本的預算管理應采取彈性預算，真實地反映在實際工作量的基礎上應該消耗多少成本，從而按彈性預算調整預算后，預算執行分析更能確真實地反映預算執行狀況，提高預算編制的準確度，在預算內控制和差異分析上更具有說服力。除此之外，還應將全面預算與降本增效有機結合起來，醫院總體的降本增效目標，并制定每個科室的分目標，并以此作為年度績效考核的依據。

（三）完善預算管理機制，加強預算執行控制。加強預算執行力，首先要明確各預算單位的任務目標，各部門領導應簽訂個人績效合約，作為年度工作考核的重要依據。其次，加強預算管理信息化平臺建設。加強資金流動管控，將預算管理系統中的預算計劃和財務支付管理系統進行鏈接，將預算前置，沒有預算或預算不足將不能提報資金支付申請;在采購環節和消耗環節上，能實現對物資材料預算的定額控制;對于日常管理費用和辦公費用以及差旅費等的報銷，采用歸口部門控制的方式，但預算的執行核銷要到明細的核算單元。最后，在預算執行過程中建立預警機制，當預算執行到一定比例或執行到一定額度、計劃執行到一定數量時，通過信息系統自動提醒的方式來提示用戶預算執行進度狀況，使管理者和預算執行者做到先知先決。同時，應建立異常波動指標的重點分析監控機制，及時組織、分析、改進工作中存在的問題，為醫院運營分析提供有效的依據。

（四）搭建全面預算考核體系，加強預算評價控制。公立醫院通過開展預算績效考核，能夠科學調配各種經濟資源，找準成本控制點，減少浪費，促進醫院發展戰略目標實現，繼而減輕病人負擔，實現社會效益和自身經濟效益的“雙贏”。因此，公立醫院應以國家考核指標為依據，結合自身特點，搭建完善的預算考核體系。年度終了或重大項目實施一段時間后，進行預算績效評價。雖然預算績效評價是預算管理的最終落腳點，但是預算績效評價效果好壞與預算的編制和執行休戚相關，建議在預算編制時設定明確的績效評價指標，為預算評價提供依據。公立醫院應將預算考評與科室績效掛鉤，對預算執行進行動態考評和綜合考評，對預算執行率和偏差率達不到要求的科室和項目，落實責任，兌現績效。

主要參考文獻：

[1]喬春華.行政事業單位內部控制若干理論問題探討[J].會計之友，2014（22）.

[2]吳濤.醫院全面預算管理促進內部控制建設的實踐[J].財會月刊，2015.14.

[3]柯江.全面預算管理在醫院內部控制中的作用[J].中國總會師，2017.1.

[4]楊雅棋.全面預算管理在醫院內部控制中的應用研究[J].管理觀察，2017.2.