PBL教學模式在臨床醫學不同年級中的應用

魯陳陳 沈婧祎 陳傳好

摘要：PBL教學已經在國內一些醫學院校廣泛開展，但仍處于探索性階段。對臨床專業PBL初級、中級、高級教育模式單一。目的：旨在改變PBL教學一刀切的教育模式，提高教學質量，推進臨床醫學模式改革。方法：觀察分析蚌埠醫學院臨床專業PBL初級、中級和高級實施過程，總結實施PBL教學法的方法和意義。結果：對不同級別PBL教學模式制定針對性改革，因時施教。結論：提高了醫學生的學習積極性、自主性、臨床思維能力、臨床技能和溝通技巧，提高學習者的醫學綜合素質，值得在臨床醫學教學中推廣和應用。

關鍵詞：PBL教學模式;不同年級;應用

中圖分類號：G642? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2019）18-0136-03

Abstract： PBL teaching has been widely carried out in some medical schools in China， but it is still in the exploratory stage. For different grades such as primary， intermediate， advanced grades of clinical specialty，the PBL education pattern is single. Objective： to change the Single teaching mode of PBL ， improving the teaching quality and promote the reform of clinical medicine model. Methods： Observing and analyzing the primary， intermediate and advanced PBL of Bengbu Medical College， and summarizing the methods and significance of implementing PBL teaching method. Results： targeted reform of PBL teaching in different grades was made. Conclusion： Improving the? students' learning motivation， autonomy， clinical thinking ability， clinical skills and communication skills， and improving learners' comprehensive medical quality， is worth popularizing in clinical medicine teaching and application.

Key words： PBL teaching mode; different grades; application

1 PBL教學法

基礎醫學專業課程，科目較多，專業名詞復雜，需要掌握的知識點紛雜，學生經常會覺得枯燥難學，用不上力氣。這就需要教師從教學形式、教學方法、教學思維等方面進行課堂變革，根據講課內容不同采用多種教學方法，增加生趣。 PBL教學模式就是改革重大突破，PBL以問題為導向，基于客觀世界的以學生為中心，教師作為指導者，培養醫學生臨床思維及學生處理臨床問題能力的一種重要的教學方式。問題導向式教學法（PBL）為一種以問題導向為主路，通過發現問題和解決問題來進行學習的教學方法。20世紀60年代由美國的神經病學專家發明的一種嶄新的教學模式[1]。至21世紀初，西方發達國家有80% 以上的醫學院都不同程度地應用該教學模式進行教學[2]。我國最早接觸PBL教學方法的是1986上海第二醫科大學和原西安醫科大學將PBL引入我國。20世紀90年代以來引進PBL的高校越來越多，大部分高校在原有醫學課程基礎之上試行了PBL教學模式，取得良好的效果。近年來隨著教育模式改革的發展，全國醫學院?；径紝BL教學模式進行時間改革。[3] 目前，國內仍處于起步和探索階段，以課堂為主的基礎教學方法法（LBL）仍在醫學教學中起主導作用。但是，據WHO報告：全世界大約有兩千所醫學院采用了PBL教學模式，而且越來越多的醫學院校加入進來[4]。

PBL 教學法與傳統的課堂講授、學生被動接收的LBL 教學模式截然不同，它打破了傳統的以老師講解為主的教學禁錮。PBL不是簡單的教學方法的改進，而是教育理念的革命，它以建立終身學習能力為目標、學生主動學習為核心、以探索研究問題為向導、用小組討論學習為平臺，學員能在教學中自發地、有針對性地分析問題和解決問題。有效的PBL是一種模范課程，有著自己獨特的教學組織形式、教學特定過程和特殊教學方法，是一種綜合的課程形式。對教師和學生提出了新要求。

PBL強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中去。但PBL不同于一般的教學方法，與課程設計有著密切的關系。只有遵照其本身獨特的課程設計策略，PBL在其他課程模式中的使用才會體現其積極的意義和價值[5]。也有相關研究表明這種班容量小的PBL教學優于傳統的講授教學法[6]。但是目前國內對PBL課程實施一刀切，應用于不同年級的教學方式方法沒有明顯區別，忽略了不同年級醫學生的知識掌握程度和心理成熟度，一味強加效果事倍功半。從PBL教育理念到具體教育方法再到最后評估考核等方面探索不同年級醫學生的PBL實踐。

2 對象與方法

2.1 教學對象

蚌埠醫學院對臨床PBL教學分三個等級：初級、中級、高級。初級PBL班級學生均為普通高考正式錄取學生，高考英語123分以上（考慮后面英文文獻查找）。選擇2015級本科臨床專業一系、二系為研究對象，每班10人，共計10班100人。每班級學生為入學時學校隨機分班組成，其年齡、性別和入學成績均無顯著性差異。學生從大二上半學期開始接觸PBL教學實驗班。中級PBL從大三開始，高級PBL為大四進入臨床實習以后開始。

2.2 教學方法

一次完整的PBL實施過程分三次，教師和學生分別擁有不同版本“問題導向學習指導”，學生版本一個案例僅三幕，第一幕（2學時，小組學習）：下發案例第一部分（患者主訴和入院簡介），第二幕（3學時，小組學習）：討論學習（急診檢查），第三幕（1學時，小組學習）：小結（治療），共6個學時。初級、中級和高級PBL分別由不同教研室承擔，各十次完整案例探討，總共180個學時。教師版本除了具有學生版完整案例還包括前言：1.進行本案例教學，學生應具備的基本醫學知識。2.學習目標。3.教案縮寫。4.提示詞。5.課堂進展。6.注意事項。提示：7.學習重點。8.提示問題。教師手冊請勿與學生分享。

2.2.1 初級PBL

對于初級PBL（大二學生）學習是初次接觸，對此他們還很陌生，還沒有從傳統課堂教學模式（LBL）轉變過來，一方面是剛接觸新鮮事物興奮感，另一方面是基礎理論知識不足急于求成的力不從心。早期開展PBL教學，更新在校生學習理念和改變傳統教學思維模式十分重要。對于很多習慣于傳統教學的教師來說，教師的理解程度及PBL的多變性，使一些教師難以適應。結合大一大二醫學理論相關課程（系統解剖學、醫學倫理學、組織胚胎學等），學生目前階段尚不具備深入探討相關的臨床知識和基礎知識（比如細胞內機制和途徑等）的能力，只要了解和掌握相關的概念即可，當過于深入時，請教師注意及時糾正因此初級PBL的學習重點內容是讓學生更好地理解PBL精神，掌握PBL的學習方法，以便為今后開展PBL學習奠定基礎。PBL要求學生自己去摸索，這樣在一個問題上學生要花費更多的時間，在本就繁重的課業壓力下，可能會加重學生的負擔。陌生的學習方法可能會增加學生心理負擔，因此對于初級PBL的第一次課程尤為重要，可適當延長暖場時間，使同學之間互相熟悉，放松心理。適當引導學生討論與案例相關的倫理學問題（知情同意書）。對于初級PBL十個案例學習結束，學生需具備醫學理論與臨床實踐聯系的意識，可以準確地表達自己的醫囑和分析問題的能力。

2.2.2 中級PBL

對于中級PBL（大三學生）學習心理適應能力和理論知識融合上有一定的基礎，結合大三學生課程（病理學、免疫學、診斷學等），注意引導學生對案例涉及疾病發生機制和臨床檢查方法和治療手段充分討論。注意控制討論的深度及其涉及的內容，如果過深（例如：涉及荷包縫合的具體手術方法和要點等問題），應注意及時糾正。對于中級PBL十個案例學習結束，學生需具備準確接收病人主訴和臨床診療的基本手段、方式方法。

2.2.3 高級PBL

對于高級PBL學生學習已進入臨床實習階段，實習醫師擁有了一定的臨床實踐經驗。學習小組能發揮集體智力，通過課本、查閱文獻、網絡等多種渠道獲取解決問題的信息，較好地運用信息理解、分析和解決問題，得出正確診斷結論，制定較為合理的治療方案。所以盡量鼓勵實習學生主動思考，自己提出對疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案，老師的作用弱化，在偏離主體的情況下引導、完善臨床診治所必須做的輔助檢查項目，解決他們在學習過程中遇到的難題。高級PBL更側重真實性，可以實際模擬看病過程，學生充當醫生角色與患者溝通，通過患者主訴判斷疾病，通過判斷篩選相應體格檢查以及預防手段。在一些手術方法和檢查手段上可以具體深入一點。但是對于高級PBL學生而言系統學習生理學、病理生理學、藥理學、診斷學、內科學等相關學科理論水平注意引導。高級PBL十個案例結束，學生需具備成為醫者的自主意識，可以獨立行駛醫生的整個醫療活動，并在此基礎之上完成對疾病預防健康教育。

3 結果

3.1 初級PBL

初級PBL側重于學習態度，主動解決問題和主動思考、主動交流的意向。發現問題和信息交流的態度。量化如下：

1）積極參與（50%）包括準時出席（25%），積極發言（25%）

2）分項數據內容（25%）包括言之有物（15%）、數據有據（10%）

3）互動與反饋（25%）包括人際互動（10%）和所交書面數據（15%）

3.2 中級PBL

中級PBL側重于理論聯系臨床，發現問題、提出問題和解決問題的能力。這個階段的學生需要達到一定的臨床高度，有批判性的思維。量化如下：

3.3 高級PBL

高級PBL更關注實習醫生信息篩選和臨床思維能力。這個時期的醫學生已經要進入醫生的角色，能夠獨當一面，具備臨床人員應當的軟能力（PBL組員互動能力）量化如下：

4 討論

傳統教育理念建筑在“求知”與“力行”的兩個層面上，所以要“敏而求知”經過“窮其理而致其知”達到學以致用。蚌埠醫學院結合學校機構設置、學生知識掌握程度、教師配置等多方面因素，將PBL定位于“學習方法和實踐能力訓練”，重在解決問題的過程，而不著重于病例涉及的“專業知識和內容”本身。PBL是培訓基本素養及個人核心能力的教育。因為PBL醫學教育的學習可以分為三個主要領域“認知”“力行”和“素養”，而每個領域又可達到六個層次目標：

根據PBL的培養目標考查學生獲得認知、力行和素養三個方面的能力，因此考察方法和方式注定要多樣性，評價內容也要更加廣泛包括學習態度、自主學習能力、交流技巧、團隊精神、信息素養、是否達到目標及每個成員的貢獻等等。考評的性質可以牽動的決定學生學習的心態。對于PBL的評價也不是一蹴而就，需要發展的眼光，初級、中級和高級評價延續性但又具有每個階段不同的側重點。

PBL 教學改革在我國醫學教育中飛速發展，但是從發展廣度和深度方面還沒有達到PBL 教學所要求的教育效果[7，8]。部分教師和學生未能走出傳統教育思維模式。培訓一支PBL臨床實踐教學師資隊伍，適應和運用新的教學模式;引導和培養學生開放式臨床思維能力、解決問題能力、學習興趣，以及自主學習、主動學習和終生學習習慣顯得十分重要。

參考文獻：

[1]? Marshall TA，Finkelstein Mw，Qian F.Improved student performance following instructional changes in a problem-based learning curriculum[J].J Dent Educ，2011，75（4）：466-471.

[2]? 劉忠秀.醫學教育中PBL 教學模式應用的探討[J].中國高等醫學教育，2008，1（1）：16.

[3]? 崔曉陽，李益，廖虎，等.PBL教學法在我國醫學教育中的應用及存在的問題[J].醫學教育探索，2010，9（4）：439-442.

[4]? 李曉丹，張少林.PBL：一種新型的醫學教育模式[J].第一軍醫大學分校學報，2004，27（1）：88-90.

[5]? 喬敏.“以問題為基礎學習”的醫學教育[J].醫學教育探索，2005，4（2）：67-68.

[6]? McParland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared tO traditional teaching in under—graduate psychiatry[J].Med Edu，2004，38（8）：859-867.

[7] 慕景強.PBL 在醫學教育中的應用現狀研究[J].西北醫學教育袁2004，12（3）：170-173，188.

[8] 杜文化.引入PBL 教學法改革影像醫學傳統教學模式[J].臨床超聲醫學雜志，2004，6（5）：319-320.

【通聯編輯：梁書】