胎兒臍血流S/D比值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護預(yù)測高危妊娠新生兒出生狀況分析

范建美

廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528247

高危妊娠是指懷孕期間因存在病理因素，或某些合并癥和并發(fā)癥，而對孕婦、胎兒和新生兒有較大危險的妊娠[1]。高危妊娠不僅影響母嬰健康，還可增加不良妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局，導(dǎo)致孕婦難產(chǎn)、新生兒異常，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡[2]。隨著社會經(jīng)濟、文化的發(fā)展，以及醫(yī)療診斷技術(shù)的提高，且國家二孩政策放開以后，近年來高危妊娠的發(fā)病率呈逐漸上升之勢，為預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥及降低新生兒窒息率，故采取適當方法對高危妊娠孕婦進行監(jiān)測，以及對其妊娠結(jié)局與新生兒出生狀況進行預(yù)測分析顯得尤為重要，可疑胎兒窘迫或可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局時，及時采取手術(shù)方式終止分娩，從而預(yù)防新生兒窒息的發(fā)生。本文主要研究胎兒臍血流測定聯(lián)合胎心監(jiān)護預(yù)測高危妊娠新生兒出生狀況的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2018 年1 月在我院產(chǎn)檢、待產(chǎn)并分娩的足月單胎高危妊娠孕婦88 例，高危因素包括：高齡，過期妊娠，羊水過少，胎兒宮內(nèi)生長受限，妊娠期糖尿病，輕度子癇前期，臍帶繞頸≥2 周。納入標準：（1）單胎頭位妊娠；（2）產(chǎn)道正常，無頭盆不稱，可以經(jīng)陰道試產(chǎn)；（3）高危評分≤10 分；（4）無嚴重肝腎功能異常及心臟疾病等內(nèi)科疾病；（5）無子宮瘢痕；（ 6）無產(chǎn)前出血等陰道試產(chǎn)禁忌證；（7）所有入選病例均自愿接受研究。對研究孕婦實施胎心監(jiān)護和臍動脈血流監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果將所有孕婦分為四組，分別為A 組（胎心與臍動脈血流比值均正常）、B 組（胎心異常，臍動脈血流比值正常）、C 組（胎心正常，臍動脈血流比值異常）、D 組（胎心與臍動脈血流比值均異常）。A 組20 ～ 41 歲，平均（30.5±3.2）歲；孕周為37 ～ 42+2周，平均（38.32±3.82）周；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。B 組21 ～ 41 歲，平均（30.6±3.2）歲；孕周為36 ～ 42+2周，平均（38.23±3.80）周；初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例。C 組20 ～ 42 歲，平均（30.6±3.2）歲；孕周為37 ～ 43+2周，平均（38.30±3.81）周；初產(chǎn)婦11 例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例。D 組20 ～ 39 歲，平均（30.5±3.2）歲；孕周為36+5周 ～ 42+2周，平均（38.22±3.69）周；初產(chǎn)婦6 例，經(jīng)產(chǎn)婦3 例。四組孕婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）孕34 周后，在門診接受胎心監(jiān)護，每周1 ～2 次（住院后每日2 ～3 次，宮口開大3cm 后進入持續(xù)胎監(jiān)）；（2）實施臍動脈血流S/D 比值測定，每周1 次，并每次比較（住院后每日1 次）。

胎心監(jiān)護：（1）無應(yīng)激試驗（NST）：在30min內(nèi)，胎兒的心率加速≥3 次，加速心率≥15bpm，并且每次的持續(xù)時間不低于15s，則表示胎心為正常狀態(tài)（反應(yīng)型）；若胎兒的胎心指標未達到上述標準，則表示胎兒的胎心為異常狀態(tài)（無反應(yīng)型）。對可疑型NST 結(jié)果，2h 后復(fù)查胎監(jiān)再次評估，有反應(yīng)型歸為正常狀態(tài)，無反應(yīng)型歸為異常狀態(tài)。（2）宮縮素激惹試驗（OCT）：胎心率基線的變異情況正常，或胎動后有胎心的加速，且每10 分鐘有3 次宮縮，持續(xù)時間40 ～60s，無晚期減速情況出現(xiàn)則判定為OCT 陰性；若在多次宮縮之后均出現(xiàn)晚期減速或多次發(fā)生重度的變異減速，且胎心率基線存在減少變異，或胎動之后無胎心加速則判為OCT 陽性；將宮縮素激惹試驗陽性記為胎心監(jiān)護異常。

臍動脈血流測定（S/D）：使用彩色多普勒超聲儀對孕婦進行檢查，檢查時，指導(dǎo)孕婦取仰臥位，將探頭涂上耦合劑，并置于孕婦的腹壁，當胎兒靠近腹壁時，可以聞及典型的臍動脈血流，并且顯示屏上會顯示出連續(xù)的血流頻譜，將連續(xù)測量的5 個臍動脈血流值進行統(tǒng)計，并取平均值，若S/D ＜3.0，則表示為正常，若S/D ≥3.0，則表示異常[3]。

為保證新生兒安全，出生時均有新生兒搶救小組成員在場，做好新生兒搶救準備。

1.3 觀察指標

（1）對新生兒1min 阿氏評分（Apgar）比較，在新生兒出生1min 時，對其心率、呼吸、肌張力、反射、膚色等進行評分，評8 ～ 10 分為新生兒正常；4 ～ 7 分為新生兒輕度窒息；0 ～ 3 分為新生兒重度窒息[4]。（2）宮內(nèi)羊水污染程度比較：Ⅰ度：淺綠色；Ⅱ度：深綠色或黃綠色；Ⅲ度：棕黃色，稠厚，常可見胎糞[5]。（3）統(tǒng)計低體重的新生兒例數(shù)：體重低于2500g 為低體重兒。（4）統(tǒng)計試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)：當出現(xiàn)胎兒窘迫及可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局時及時采取手術(shù)分娩。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組高危妊娠新生兒評分比較

經(jīng)過對新生兒實施阿氏評分，A 組新生兒的評 分 明 顯 優(yōu) 于B、C 和D 組（χ2=4.8553、4.4688、16.0938，P ＜0.05），見表1。

表1 四組新生兒評分比較[n（%）]

2.2 四組高危妊娠羊水污染比較

A 組宮內(nèi)羊水污染程度明顯低于B、C 和D組，D 組全部病例羊水污染（χ2=15.7395、22.2737、45.0965，P ＜0.05）。見表2。

表2 四組羊水污染比較[n（%）]

2.3 四組高危妊娠低體重兒及剖宮產(chǎn)率比較

A 組低體重兒發(fā)生率明顯低于D 組（χ2=12.6563，P ＜0.05）。A 組剖宮產(chǎn)率明顯低于B、C、D 組，D 組剖宮產(chǎn)率最高（χ2=13.5000、11.2906、28.9286，P ＜0.05）。見表3。

3 討論

高危妊娠主要指受到社會、個人等因素或因已經(jīng)明顯的某類合并癥、并發(fā)癥等影響危及胎兒、孕產(chǎn)婦、新生兒的妊娠狀況。高危妊娠具備一定危害性，不僅對孕產(chǎn)婦和胎兒的健康構(gòu)成威脅，還會危及其生命。尤其近年來二胎政策的放寬，妊娠率顯著增長，使得高危妊娠率隨之上升。高危妊娠易導(dǎo)致胎兒缺血缺氧的主要機制為高危妊娠引起胎盤-臍帶-胎兒循環(huán)障礙最終引起胎兒缺血缺氧，當高危妊娠時，其絨毛小動脈血管發(fā)生痙攣或者閉塞，導(dǎo)致其循環(huán)阻力增大，引起血液灌注量降低，從而造成胎兒的慢性缺氧。分娩時胎盤血供不足可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧嚴重、新生兒窒息等并發(fā)癥，甚至造成新生兒腦部損傷、致殘、致死。

表3 四組低體重兒及剖宮產(chǎn)率比較[n（%）]

胎心監(jiān)護是目前臨床監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的主要手段，能夠連續(xù)監(jiān)測胎兒的胎心變化，評估胎盤功能及胎兒宮內(nèi)儲備能力，并可反映胎兒缺氧狀態(tài)。有研究顯示，胎心監(jiān)護異常者羊水Ⅲ度混濁、Apgar ≤7 分、低體重新生兒均明顯高于正常者[6]。在產(chǎn)前及產(chǎn)時對產(chǎn)婦進行胎心監(jiān)護，能夠及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫的情況，進而及時開展臨床治療工作，降低新生兒窒息率及死亡率。但胎監(jiān)容易受母體體位、胎兒睡眠、藥物等多種因素影響，出現(xiàn)假陽性，有時存在誤判及過度診斷與處理等問題[7]。對胎兒臍血流的測定是目前掌握宮內(nèi)供氧、供血狀況并評估胎盤功能的重要臨床指標。S/D 比值和胎盤中小動脈個數(shù)、血流速度和局部循環(huán)狀況有密切關(guān)聯(lián)。胎盤的小動脈個數(shù)、血流速度會和孕周的增長一同增加，循環(huán)阻力則相應(yīng)下降，一般孕30 周時臍血流S/D 比值應(yīng)當不足3，若比值增高，表明臍血管有阻力加大的狀況，這種情況會使胎盤血流的灌注量下降，給胎兒的發(fā)育造成不良影響。

臍動脈血流S/D 比值的動態(tài)變化，可判斷胎盤的發(fā)育情況和功能，有學者研究證實，在妊娠高血壓疾病、FGR、羊水過少等高危妊娠中，臍動脈血流S/D 比值異常升高，在這些患者中都可能存在或潛在慢性缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤和胎兒發(fā)育不良[8-9]。臍血流是反映胎盤血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標，臍血流S/D 比值測定是目前臨床了解胎兒窘迫的有效方法，胎兒缺氧可導(dǎo)致其大腦中動脈擴張、血流量增大，以此來維持大腦的血液供應(yīng)，同時臍動脈異常收縮，造成S/D 比值升高，當S/D ≥3 時，提示臍血流異常，胎盤血液灌注不足，胎兒血供不良，可能存在胎兒宮內(nèi)窘迫[10]，有研究表明，高危妊娠產(chǎn)婦的臍動脈血流S/D 比值明顯高于正常產(chǎn)婦，且S/D 比值的高低與高危妊娠病情的嚴重程度具有相關(guān)性[11-12]。

長期以來胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷一般采用胎心監(jiān)護的方法，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，臍血流的檢測在胎兒宮內(nèi)窘迫中的作用越來越顯著。本研究為胎兒臍血流S/D 比值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護對高危妊娠及新生兒出生結(jié)局的預(yù)測，研究得出，A 組新生兒的阿氏評分明顯優(yōu)于B、C 和D 組，P＜0.05；A 組產(chǎn)婦的羊水污染程度明顯低于B、C和D 組，P ＜0.05；A 組剖宮產(chǎn)率明顯低于B、C 和D 組，D 組剖宮產(chǎn)率最高。根據(jù)研究表明，胎心監(jiān)護及臍血流比值均正常的高危妊娠，其新生兒不良出生結(jié)局率最低，胎心監(jiān)護及臍血流比值異常的高危妊娠，其新生兒不良出生結(jié)局率較高，對胎心監(jiān)護異常及臍血流比值異常的高危妊娠[13]，需放寬剖宮產(chǎn)指征，及時手術(shù)終止分娩，避免新生兒窒息及不良預(yù)后的發(fā)生[14]。目前階段眾多檢測胎兒方法，臍血流S/D 檢測與胎心監(jiān)護較為常用，通過物理性的胎心監(jiān)護，可以評估胎兒在腹中的活動狀況且有一定可靠性，這對胎盤功能、供氧量的掌握有積極的意義，若存在胎心率基線消失、心動過緩嚴重，可以判定宮內(nèi)窘迫，需及時予以處理。臍血流S/D 比值則為反應(yīng)胎兒血供狀況、供氧情況的重要指標，隨著孕周增長臍血流S/D 比值若有異常，則反應(yīng)胎盤功能異常，證明危險系數(shù)隨之增長。但需要注意，臍動脈深淺與肥胖會影響檢查數(shù)據(jù)，往往臨床應(yīng)用胎心監(jiān)護相互印證與配合。聯(lián)合檢測的優(yōu)勢是排除了單項監(jiān)測時各方面因素的干擾，提高了新生兒預(yù)后不良的診斷率，彌補單一檢測的不足，為早期預(yù)測胎兒健康提供了依據(jù)[15]。增大宣傳力度，讓孕婦認知到胎心監(jiān)護檢測與胎兒臍血流監(jiān)測的重要性，從而讓積極配合，保證診斷結(jié)果。

綜上所述，對高危妊娠孕婦實施臍動脈血流S/D比值測定聯(lián)合胎心監(jiān)護，是一種行之有效的預(yù)測方法，對高危妊娠孕婦，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、胎盤功能，在降低剖宮產(chǎn)率、鼓勵陰道分娩的同時，合理選擇終止妊娠時機，盡可能改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重要作用，值得推廣應(yīng)用。